Целевой уровень гемоглобина при сепсисе

Содержание статьи

Сепсис: анализ крови при сепсисе у взрослого, как определить по анализу крови?

Сепсис — угрожающее для жизни состояние, которое в быту иногда называют «заражением крови». Оно развивается в результате реакции организма на инфекцию. Когда патогенные микроорганизмы проникают в тело человека, в ответ вырабатываются различные биологически активные вещества — медиаторы воспаления. Органы и ткани бурно на них реагируют, по всему телу возникают очаги воспаления, которые в конечном итоге вызывают нарушение жизненно важных функций. Больной может погибнуть.

В Европейской клинике применяются наиболее современные методы диагностики и борьбы с сепсисом. Европейская клиника — одна из немногих клиник в Москве, где проводится современный лабораторный тест для ранней диагностики сепсиса — анализ активности эндотоксина в крови, дифференциальная диагностика по активности Гр- флоры, анализ на уровень прокальцитонина.

Почему мы уделяем такое большое внимание диагностике и лечению этого состояния? Дело в том, что сепсис — довольно распространенное и опасное осложнение у онкологических больных. Риски наиболее высоки у пациентов, перенесших операцию и находящихся в палате интенсивной терапии. Зачастую «заражение крови» развивается прямо во время лечения в стационаре. В клинике нельзя создать абсолютно стерильные условия, которые полностью исключали бы такую вероятность. Поэтому для врачей, особенно в отделении интенсивной терапии и реанимации, важно уметь вовремя диагностировать этот состояние и быстро принимать необходимые меры.

Когда нужно сдать анализ крови на сепсис?

Врач может заподозрить, что у пациента развивается сепсис, и назначить анализы, если:

У больного возникли соответствующие симптомы.
Лабораторные исследования, которые были проведены ранее, дают повод заподозрить это состояние.

Иногда симптомы сепсиса бывают выражены слабо, их легко спутать с признаками других заболеваний. У пациента повышается температура тела до 38° C, учащаются сердечные сокращения и дыхание, он сильно потеет, при этом имеются симптомы инфекции, из-за которой развилась системная воспалительная реакция в организме. Возникают признаки нарушений работы различных органов.

В тяжелых случаях возникает спутанность сознания, больной становится вялым, снижается артериальное давление, ноги, руки и губы холодные, синюшные, на коже появляются пятна, как при менингите.

Для того чтобы вовремя распознать сепсис и назначить необходимые анализы, традиционно врачи используют критерии шкалы quick SOFA (qSOFA). Если есть все три критерия, скорее всего, это сепсис:

частота дыхания менее 22 в минуту;
систолическое («верхнее») артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.
изменение мышления.

Более точно установить диагноз помогают критерии по шкале SOFA, в них учитываются данные лабораторных анализов:

Показатели	Баллы
		1	2	3	4
Индекс оксигенации (измеряется в отделении интенсивной терапии)	Более 400 мм рт. ст.	300–399 мм рт. ст.	200–299 мм рт. ст.	100–199 мм рт. ст.	Менее 100 мм рт. ст.
Уровень тромбоцитов	Более 150×109/л	Менее 150×109/л	Менее 100×109/л	Менее 50×109/л	Менее 20×109/л
Уровень билирубина в крови (функция печени)	Менее 20 мкмоль/л	20–30 мкмоль/л	33–101 мкмоль/л	102–204 мкмоль/л	Более 204 мкмоль/л
Снижение артериального давления	Нет	Менее 70 мм рт. ст.	Удается удерживать лишь с помощью медикаментозных препаратов.
Оценка по шкале комы Глазго	15	13–14	10–12	6–9	Менее 6
Уровень креатинина в крови (функция почек)	Менее 110 мкмоль/л	110–170 мкмоль/л	171–299 мкмоль/л	300–440 мкмоль/л	Более 440 мкмоль/л
Количество мочи в сутки				Менее 500 мл в день	Менее 200 мл в день

Процедура проведения анализа крови при сепсисе

Исследование нового поколения в Европейской клинике

Анализ активности эндотоксина (Endotoxin Activity Assay — EAA) — единственный метод количественного определения бактериального токсина, который одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration — FDA).

Что такое эндотоксин? Вещество, по химической природе липополисахарид, встроенное в клеточную мембрану грамотрицательных бактерий. Это мощный медиатор воспаления, и его уровень в крови повышается уже на ранних этапах развития сепсиса.

Для того чтобы определить уровень эндотоксина, у пациента берут кровь и добавляют в нее специфические антитела. Они связываются с бактериальным липополисахаридом, и эти комплексы поглощают нейтрофилы (особая разновидность лейкоцитов). В этих клетках происходят некоторые биохимические реакции, они начинают быстро поглощать и расходовать кислород. В присутствии люминофора возникает свечение, которое можно зарегистрировать с помощью особого инструмента — люминометра. По интенсивности свечения судят об уровне эндотоксина в крови.

Результат измеряется от 0 до 1:

0 — отсутствует;
менее 0,4 — низкий уровень;
0,4–0,59 — промежуточный уровень;
0,6 и более — высокий уровень;
1 — максимальный уровень.

Анализ активности эндотоксина — быстрый, простой и весьма информативный тест, который помогает выявить сепсис на начальных стадиях или повышенный риск его развития. Это позволяет принять своевременные меры и иногда спасти жизнь пациента. В Европейской клинике есть все необходимое для такого исследования.

Показатели эритроцитов при сепсисе

Эритроциты — красные кровяные клетки, которые содержат гемоглобин и отвечают за транспорт кислорода, углекислого газа. При тяжелом сепсисе с ними происходят следующие изменения:

Анемия — снижение уровня гемоглобина. Она встречается не только при сепсисе, но и вообще при многих тяжелых заболеваниях. Примерно у 77% пациентов, которые поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии, выявляют анемию разной степени тяжести. Также при сепсисе уменьшается количество эритроцитов, некоторым больным требуется переливание эритроцитарной массы.
Свободный гемоглобин образуется в результате разрушения эритроцитов. Он усиливает выработку некоторых веществ, связанных с воспалением, из-за этого повышается риск смерти. Организм пытается справиться с опасностью путем повышения в крови уровня гаптоглобина — белка, который связывает гемоглобин.
Снижение деформируемости эритроцитов. В итоге они хуже проходят через мелкие капилляры, нарушается доставка кислорода к органам, и ухудшается их функция. Механизмы нарушения деформируемости эритроцитов в настоящее время до конца не известны, считается, что это происходит из-за повреждения их мембраны свободными радикалами.

Показатели СОЭ при сепсисе

Скорость оседания эритроцитов, сокращенно СОЭ, характеризует скорость оседания эритроцитов под действием силы тяжести в крови, в которой искусственно заблокированы процессы свертывания (образования тромба). У мужчин этот показатель в норме составляет 2–15 мм/час, у женщин — 1–10 мм/час. При сепсисе СОЭ повышается, что является признаком воспалительного процесса в организме.

Показатели лейкоцитов при сепсисе

При сепсисе количество белых кровяных телец в крови увеличивается — возникает лейкоцитоз. Причины вполне объяснимы, ведь в организме развивается воспалительный процесс. В некоторых случаях уменьшается количество нейтрофилов — особого вида лейкоцитов. Это состояние называется нейтропенией, и оно связано с худшим прогнозом.

Показатели тромбоцитов при сепсисе

Снижение количества тромбоцитов в крови — тромбоцитопения — один из симптомов и критериев диагностики сепсиса по шкале SOFA. Риск смерти пациента напрямую зависит от того, насколько сильно у него снижено число тромбоцитов, и как долго сохраняется это состояние. При тромбоцитопении менее 100×109/л риск кровотечения больше не повышается, но уровень смертности продолжает расти.

Как определить заражение крови?

Сепсис характеризуется смертностью от 10 до 40%. На этот показатель влияет вид возбудителя, состояние организма пациента и, что немаловажно, время, в течение которого установлен точный диагноз и начато лечение. Иногда патология протекает в виде септического шока: нарушается кровообращение, обменные процессы в клетках, резко падает артериальное давление, и поддерживать его на цифрах больше 65 мм рт. ст. удается только с помощью лекарств. Среди больных септическим шоком смертность значительно выше.

Анализ активности эндотоксина помогает выявить больных из группы повышенного риска в максимально короткие сроки. В Европейской клинике доступны все виды лечения сепсиса: антибиотики, препараты для поддержания жизненно важных функций, инфузионной терапии, современные аппараты для плазмафереза, искусственной вентиляции легких, мониторинга всех важных показателей организма.

Кроме того, мы применяем инновационный метод очистки крови от эндотоксина — селективную сорбцию на картриджах для экстракорпоральной гемоперфузии Toramyxin PMX-20R. Эта процедура действует как плазмаферез: кровь больного пропускают через специальный аппарат, в котором задерживается эндотоксин — один из главных виновников системной воспалительной реакции. Фильтр аппарата состоит из волокон, к которым прикреплены молекулы антибиотика полимиксина Б. Он связывается с эндотоксином и образует с ним стабильный комплекс.

Сорбция эндотоксина на картриджах помогает эффективно бороться с тяжелым сепсисом, вызванным грамотрицательными бактериями и смешанной флорой.

Врачи Европейской клиники постоянно тщательно контролируют состояние каждого пациента, особенно больных, которые перенесли серьезные операции, находятся в нестабильном состоянии в отделении интенсивной терапии и реанимации. У нас есть все необходимое, чтобы вовремя диагностировать сепсис и другие тяжелые осложнения, немедленно оказать все необходимые виды помощи, провести реанимационные мероприятия.

Источник

Сепсис и септический шок: клинические рекомендации, протоколы лечения

G. Инфузионная терапия тяжелого сепсиса

1. Кристаллоиды выбираются в качестве стартового раствора в ходе реанимационных мероприятий у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком (1В).

2. Необходимо отказаться от применения препаратов гидроксиэтилкрахмала в программе инфузионной терапии при тяжелом сепсисе и септическом шоке (1В).

3. Альбумины используются в случае, когда пациенту требуются значительные объемы кристаллоидов (2С).

4. Первоначальная потребность у пациентов с сепсис-индуцированной тканевой гипоперфузией и с подозрением на гиповолемию должна составлять не менее 30 мл/кг кристаллоидов (часть этой дозы может быть заменена на альбумин). Для некоторых пациентов требуется большая доза и скорость введения (1C).

5. Рекомендуется возрастающая инфузионная терапия до тех пор, пока наблюдается улучшение гемодинамики, основанное на контроле динамических (например, пульсовая волна, изменение ударного объема) или статичных (АД, ЧСС) переменных (UG).

H. Вазопрессорные препараты

1. Первоначальную вазопрессорную терапию проводят с целью поддержания среднего АД на уровне 65 мм рт. ст. (1С).

2. Норэпинефрин (норадреналин) рекомендуется в качестве препарата первого выбора (1В).

3.Эпинефрин (адреналин) (добавление или потенциальное замещение норэпинефрина) рекомендуется, когда дополнительный агент необходим для поддержания адекватного АД (2B).

4. Вазопрессин в дозе 0,3 единиц/минуту может быть добавлен к норэпинефрину (норадреналину) с намерением повышения среднего АД или уменьшения дозы норэпинефрина (норадреналина) (UG).

5. Низкая доза вазопрессина не рекомендуется в качестве единственного исходного вазопрессора для лечения сепсис-индуцированной гипотонии, дозы вазопрессина выше 0,03-0,04 единиц/минуту должны быть зарезервированы для жизнеспасающей терапии (при неспособности достичь адекватного среднего АД другими вазопрессорами) (UG).

6. Допамин может выступать в качестве альтернативного вазопрессорного агента норадреналину только у тщательно отобранных пациентов (например, пациенты с низким риском тахиаритмий и с низким риском абсолютной или относительной брадикардии) (2С).

7. Фенилэфрин не рекомендуется для лечения септического шока, за исключением случаев, когда:

(а) применение норэпинефрина (норадреналина) сопровождается развитием серьезных аритмий;

(б) высокие показатели сердечного выброса на фоне устойчиво низкого АД;

(с) в качестве жизнеспасающей терапии, когда комбинация инотропы/вазопрессоры и низкие дозы вазопрессина не позволяют достичь целевых значений среднего АД (1С).

8. Низкие дозы допамина не следует использовать для нефропротекции (1А).

9. Всем пациентам, получающим вазопрессоры, рекомендуется как можно раньше

установить артериальный катетер, если этот вид мониторинга доступен (2B).

I. Инотропная терапия

1. Пробные инфузии добутамина до 20 мкг/кг/мин могут быть введены или добавлены к вазопрессорам (если они используется) при наличии:

(а) дисфункции миокарда вследствие повышенного давления наполнения и низкого сердечного выброса,

или

(б) текущих признаков гипоперфузии, несмотря на достижение адекватного внутрисосудистого объема и адекватного среднего АД (1С).

2. Не рекомендуется использовать стратегию с повышением сердечного индекса до супранормальных показателей (1В).

J. Глюкокортикостероиды

1. Не рекомендуется использование внутривенного гидрокортизона для лечения септического шока у взрослых, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры приводят к восстановлению гемодинамической стабильности. В случае, если это недостижимо, предлагается внутривенное введение гидрокортизона в дозе 200 мг в сутки (2С).

2. Не рекомендуется использовать тест стимуляции АКТГ для решения вопроса о терапии гидрокортизоном у взрослых с септическим шоком (2В).

3. В случае, когда назначение вазопрессоров более не требуется, необходимо постепенно снижать дозу гидрокортизона, у пациентов, получающих данный вид терапии (2 D).

4. Глюкокортикостероиды не назначаются для лечения сепсиса при отсутствии септического шока (1D).

5. Гидрокортизон вводится в виде непрерывной инфузии (2D).

K. Применение компонентов крови

1. После устранения тканевой гипоперфузии и при отсутствии таких факторов, как ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия, острое кровоизлияние или ИБС, рекомендуется трансфузия эритроцитарной массы для поддержания уровня гемоглобина (Hb) выше 7,0 г/дл, целевое значение гемоглобина у взрослых – 7,0-9,0 г/дл (1В).

2. Не рекомендуется использовать эритропоэтин для лечения анемии, обусловленной тяжелым сепсисом (1В).

3. Свежезамороженная плазма не должна применяться для коррекции лабораторных нарушений свертываемости крови при отсутствии кровотечения или планируемого инвазивного вмешательства (2D).

4. Не рекомендуется использовать антитромбин в лечении тяжелого сепсиса и септического шока (1В).

5. Пациентам с тяжелым сепсисом, тромбоциты назначают профилактически, когда их содержание в крови менее 10х109/л при отсутствии явного кровотечения.

Профилактические трансфузии тромбоцитов показаны при содержании тромбоцитов в крови менее 20х109/л в случае выраженного риска кровотечений. Проведение хирургических вмешательств и инвазивных процедур рекомендуется при содержании в крови тромбоцитов 50х109/л и более (2D).

L. Иммуноглобулины

1. Не рекомендуется использование внутривенных иммуноглобулинов у взрослых пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком (2В).

N. Селен

1. Не рекомендуется внутривенное введение препаратов селена для лечения тяжелого сепсиса (2С).

N. История рекомендации в отношении применения рекомбинантного активированного протеина С

Доступна эволюции рекомендаций в отношении рекомбинантного активированного протеина С; применение рекомбинантного активированного протеина С более не рекомендуется.

P. Седация, обезболивание и нейромышечная блокада при сепсисе

1. Продленная или интермиттирующая седация у больных с сепсисом на искусственной вентиляции легких должна быть сведена к минимуму, с ориентиром на конкретные целевые значения (1B).

2. По возможности следует избегать использования миорелаксантов у пациентов с сепсисом без острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) в связи с риском длительной нейромышечной блокады после прекращения терапии. При необходимости использования миорелаксантов рекомендуются прерывистое болюсное введение или продленная инфузия с постоянным мониторингом жизненно важных функций (1C).

3. У пациентов с ранним сепсис-индуцированным ОРДС и PaO2/FiO2 < 150 мм рт. ст. предлагается короткий курс миорелаксантов не более 48 часов (2С).

Q. Контроль уровня глюкозы

1. При коррекции уровня глюкозы у пациентов с тяжелом сепсисом необходимо руководствоваться протоколом. Начинать дозированное введение инсулина необходимо, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови были выше 180 мг/дл. Целью данного протокола является уровень глюкозы крови не выше 180 мг/дл вместо принятого ранее значения 110 мг/дл (1A).

2. Уровень глюкозы следует мониторировать каждые 1–2 часа, пока уровень глюкозы и скорость инфузии инсулина не стабилизируются, затем каждые 4 часа (1C).

3. Анализ глюкозы, полученный из капиллярной крови, следует интерпретировать с осторожностью, так как его значение не всегда коррелирует с уровнем глюкозы в плазме или артериальной крови (UG).

R. Заместительная почечная терапия

1. У пациентов с тяжелым сепсисом и с острой почечной недостаточностью в равной степени могут быть использованы продленная почечная заместительная терапия и интермиттирующий гемодиализ (2В).

2. Использование непрерывной заместительной почечной терапии облегчает контроль баланса жидкости у гемодинамически нестабильных пациентов с сепсисом (2D).

S. Терапия бикарбонатами

1. Не следует использовать бикарбонат натрия для улучшения показателей гемодинамики или снижения дозы вазопрессоров у пациентов с лактат-ацидозом (pH ≥ 7,15), вызванным гипоперфузией (2B).

T. Профилактика тромбоза глубоких вен

1. Пациенты с тяжелым сепсисом должны ежедневно получать фармакологическую профилактику венозной тромбоэмболии (1В). Следует отдать предпочтение ежедневному подкожному введению низкомолекулярных гепаринов (1B по сравнению с нефракционированным гепарином 2 раза в день, 2C по сравнению с нефракционированным гепарином 3 раза в день).

Если клиренс креатинина меньше 30 мл/мин следует использовать далтепарин (1A) или другой низкомолекулярный гепарин с низким почечным метаболизмом (2C) или нефракционированный гепарин (1A).

2. Пациенты с тяжелым сепсисом должны получать комбинацию фармакотерапии и прерывистую пневматическую компрессию ног, когда это возможно (2С).

3. Пациентам с сепсисом, которые имеют противопоказания к применению гепарина (например, тромбоцитопению, тяжелую коагулопатию, острое кровотечение, недавнее внутричерепное кровоизлияние) не рекомендуется фармакологическая профилактика (1В), но они должны получать механические виды лечения (компрессионные чулки, перемежающаяся компрессия) (2С), если нет противопоказаний. При снижении риска необходимо начать фармакологическую профилактику (2С).

U. Профилактика стрессовой язвы

1. Для профилактики стрессовой язвы у пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком, кто имеет повышенный риск кровотечения, необходимо использовать блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы (1В).

2. При профилактике стрессовой язвы применение ингибиторов протонной помпы предпочтительней, чем блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (2D).

3. Пациенты, не имеющие факторов риска, не должны получать профилактическое лечение (2В).

W. Постановка целей медицинской помощи

1. Следует обсуждать прогноз и цели лечения с пациентом и его семьей (1B).

2. План ведения пациента следует строить в соответствии с прогнозом (в том числе отдаленным), при необходимости следует использовать паллиативную терапию (1B).

3. Следует ознакомить заинтересованных лиц с прогнозом и планом ведения пациента как можно быстрее, но не позже 72 часов с момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (2C).

Источник: 2012 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock

Сокращения: АД – артериальное давление, АКТГ – адренокортикотропный гормон, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром, FiO2 – фракция кислорода во вдыхаемом воздухе, Hb – гемоглобин, PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови.

Источник