Чем опасен для ребенка низкий гемоглобин при беременности для ребенка

Содержание статьи

Почему изменяется уровень гемоглобина при беременности и как его нормализовать?

«Феррогематоген» рекомендован как биологически активная добавка к пище в качестве дополнительного источника железа, витаминов С, В6, В9 и меди.

Узнать стоимость…

БАД. Не является лекарственным средством.

Беременность — это период радостного ожидания встречи с малышом. Однако часто это время омрачается не слишком хорошим самочувствием будущей мамы. Токсикоз, недостаток кальция, витаминов, гестозы — это неполный перечень возможных осложнений течения беременности. Одной из самых частых патологий становится резкое снижение уровня гемоглобина. Оно может привести к серьезным нарушениям состояния здоровья будущей матери и ее ребенка.

Что же такое гемоглобин и почему он так важен? Из-за чего его содержание в организме беременной может понижаться и повышаться? Как распознать анемию и как от нее избавиться — все эти вопросы мы рассмотрим в статье.

Гемоглобин и беременность

Гемоглобин — это железосодержащий белок, входящий в состав эритроцитов. Именно он отвечает за доставку кислорода к каждой клеточке тела и за «утилизацию» углекислого газа.

Кстати

Одна молекула гемоглобина содержит четыре атома железа. На долю такого железа в крови приходится около 65% от содержания этого элемента в организме. Это около 1,8-3,2 г.

Во время беременности расход железа значительно повышается. Растет плацента, развивается плод, образуется большое количество новых сосудов, у ребенка начинают формироваться собственные клетки крови. Начиная с 16-18-й недели беременности, почти на 40-50%[1] увеличивается объем плазмы крови в организме матери. А количество эритроцитов при этом повышается только на 25%. В результате кровь становится более «разбавленной» и уровень гемоглобина падает. В течение всей беременности до 1300 мг железа идет на обеспечение растущего организма, плаценты и всей системы, обеспечивающей его жизнедеятельность. А потребность самой беременной женщины возрастает до 5,6-6 мг железа в сутки.

Уровень гемоглобина при беременности понижается практически у каждой женщины. И примерно у 1/3 из них развивается анемия из-за недостатка железа.

Уровень гемоглобина определяют при проведении общего анализа крови. Его назначают в первом триместре при постановке беременной на учет, в 16-20 недель, 24-28 недель и 32-36 недель. Если в анализе были выявлены отклонения, его могут провести повторно. Врач также может назначить определение уровня сывороточного железа, ферритина и железосвязывающей способности сыворотки.

Анализ позволяет определить количество гемоглобина, цветовой показатель, количество эритроцитов и гематокрит — количество клеток крови по отношению к ее жидкой части. Снижение всех этих показателей говорит об анемии.

Норма гемоглобина при беременности

Как мы уже говорили, во время беременности границы нормальных значений гемоглобина немного смещаются.

Нормы содержания гемоглобина[2]:

у небеременной женщины -115-152 (среднее — 139) г/л;
в 1-м триместре — 112-165 (среднее — 131) г/л;
во 2-м триместре — 108-144 (среднее — 120) г/л;
в 3-м триместре 110-140 (среднее — 112) г/л.

Из-за прекращения менструальных кровотечений гемоглобин в крови беременной может незначительно повыситься в 1-м триместре. Во 2-м триместре большое количество железа уходит на обеспечение кровью матки и развивающегося плода, объем крови увеличивается быстрее, чем количество красных кровяных телец. В 3-м триместре ситуация сохраняется: увеличение объема крови достигает максимума примерно к 32 неделям.

Если гемоглобин высокий…

Повышение уровня гемоглобина во время беременности диагностируется редко, и обычно это временное явление. Например, гемоглобин может быть более высоким после отравлений, в жаркую погоду или при недостаточном употреблении воды. Также гемоглобин может повышаться из-за стрессов или физической нагрузки.

Для коррекции незначительно повышенного уровня гемоглобина при беременности достаточно соблюдать питьевой режим, избегать стрессов, физических и эмоциональных нагрузок.

Гемоглобин больше 150-160 г/л может говорить о серьезных заболеваниях. Для того чтобы понять причину такого состояния, нужно пройти полное обследование.

Признаки и причины анемии

Снижение уровня гемоглобина при беременности происходит из-за того, что потребность в этом элементе значительно превышает его поступление. Негативно может повлиять однообразное или недостаточное питание, диеты, недостаток определенных витаминов и микроэлементов, малое количество животного белка в рационе. Дополнительными факторами риска являются заболевания кишечника, токсикоз, гестоз, болезни почек и печени.

Степень анемии определяют по результатам анализа крови[3]:

При умеренной анемии уровень гемоглобина составляет 70-109 г/л, гематокрит 24-37%, количество эритроцитов — 2,5-3,9*1012;
Тяжелая анемия развивается, когда гемоглобин опускается до 40-69 г/л, гематокрит составляет 13-23%, количество эритроцитов — 1,5-2,5*1012;
При очень тяжелой анемии гемоглобин опускается ниже 40 г/л, гематокрит — менее 13%, а эритроциты — менее 1,5*1012.

Проявлениями клинически выраженной анемии могут быть:

слабость, вялость;
ломкость ногтей, проблемы с волосами;
бледность;
изменение вкуса, пристрастие к необычным запахам;
сердцебиение, боль в груди, одышка.

Чем опасен низкий гемоглобин при беременности

При недостатке гемоглобина и развитии железодефицитной анемии в организме матери происходят серьезные изменения:

иммунитет снижается пропорционально тяжести анемии;
появляются признаки нарушения свертываемости крови;
на 40% увеличивается риск гестоза;
в 1,5 раза увеличивается риск токсикоза;
развивается плацентарная недостаточность;
развивается гипоксия плода;
на 15-42% чаще происходят преждевременные роды;
на 8-9% чаще случаются выкидыши;
увеличивается вероятность развития кровотечения во время или после родов;
чаще наблюдается слабость родовой деятельности;
родившиеся дети хуже набирают массу тела;
гнойно-септические заболевания новорожденных развиваются в 2,2 раза чаще.

Ребенок до 2 лет на 70% обеспечивается железом именно от матери. Низкий гемоглобин при беременности приводит к серьезным последствиям для ребенка, напрямую отражается на его здоровье и правильном развитии. Поэтому так важно полноценно обеспечить организм беременной женщины этим микроэлементом.

Как повысить гемоглобин: рекомендации при беременности

Полноценное питание может устранить скрытый железодефицит и повысить уровень гемоглобина во время беременности. Для его синтеза нужно употреблять белковую пищу животного происхождения. Именно в ней содержится полный набор аминокислот, которые необходимы организму человека.

Железо в мясе обладает более высокой биодоступностью по сравнению с другими пищевыми продуктами. Из мяса человек может усвоить около 6% этого микроэлемента, в то время как из растительных продуктов — только 0,2%[5].

Питание должно быть разнообразным. Оно должно содержать большое количество витаминов и минералов, которые улучшают усвоение железа, стимулируют выработку гемоглобина и снижают выраженность анемии.

Продуктами, которые повышают гемоглобин при беременности, считаются:

говядина;
грибы;
печень;
яйца;
морепродукты;
гречка;
бобовые;
зелень;
орехи.

Многие витамины и микроэлементы, которые содержатся в продуктах, помогают усвоению железа и играют роль в кроветворении. Эти же микроэлементы стали добавлять в препараты железа для того, чтобы улучшить их биодоступность и усилить эффект:

витамин С улучшает всасывание железа;
витамин В12 улучшает состояние при В12-дефицитных анемиях;
фолиевая кислота хорошо влияет на состояние репродуктивной системы женщины;
медь улучшает всасывание железа, оказывает антиоксидантное действие;
марганец улучшает синтез гемоглобина и является антиоксидантом.

В форме таблеток и капсул выпускают множество препаратов с содержанием железа. Их удобно применять, у них достаточно высокая биодоступность, а внешняя оболочка маскирует неприятный вкус солей железа. Недостатки такой формы выпуска — невозможность разделить дозу препарата и иногда побочные эффекты. Из таблетки сразу высвобождается большое количество железа, которое негативно влияет на слизистую оболочку кишечника. Таблетки с медленным высвобождением железа переносятся лучше. Их удобно применять, но биодоступность у них ниже и зависит от приема пищи[6].

Препараты железа в виде сиропа или раствора лучше всасываются и хорошо переносятся. Дневную дозу можно разделить и, например, развести в любимом соке. Стоит помнить, что эти препараты могут окрасить эмаль зубов, поэтому лучше принимать их с помощью трубочки.

Есть у препаратов железа и свои недостатки. Не все они хорошо переносятся, особенно в период беременности. К частым побочным эффектам железосодержащих лекарств относятся запоры, тошнота, диарея, рвота и боли в животе. С учетом того, что беременная женщина и так склонна к запорам и тошноте, терапия может превратиться в не слишком приятный процесс.

В любом случае пищевые добавки позволяют более мягко восстановить уровень гемоглобина, минимизируя побочные проявления приема соединений железа. Конечно, не стоит рассчитывать на БАДы как на панацею: при выраженной анемии без лекарств не обойтись. Но прием таких добавок одновременно с коррекцией питания помогает при скрытом дефиците железа и служит профилактикой развития анемии.

В «Национальном руководстве по акушерству» в качестве немедикаментозных средств поддержания уровня железа в крови рекомендован прием специализированных пищевых добавок, в том числе гематогена. Этот БАД содержит большое количество черного пищевого альбумина — специальным образом обработанного белка с высоким содержанием железа. Кроме гематогена существуют препараты в виде тоников и растворимых коктейлей, содержащие железо в биодоступной форме.

Железо — один из важнейших элементов для организма беременной женщины. Недостаток железа может негативно повлиять как на здоровье матери, так и на здоровье развивающегося плода. Чтобы предотвратить анемию, необходимо следить за питанием, принимать пищевые добавки и своевременно сдавать все анализы. Если избежать развития анемии не удалось — нужно обратиться к врачу и подобрать индивидуальное лечение железосодержащими препаратами.

Источник

Как изменяется уровень гемоглобина при беременности и почему это происходит?

Забеременев, женщины начинают внимательнее относиться к себе: от их хорошего самочувствия, здоровья, рациона, приема необходимых витаминов зависит состояние ребенка. На его развитие влияет огромное количество факторов. Низкий уровень гемоглобина у будущей мамы — один из них. По статистике примерно половина беременных сталкиваются с этой проблемой[1]. В статье мы поговорим о том, каковы нормы гемоглобина при беременности и что делать, если гемоглобин понижен.

Гемоглобин — показатель, требующий особого контроля при беременности

Время ожидания ребенка — это девять месяцев не только радости, но и, к сожалению, двойной нагрузки на организм. Чтобы поддерживать нормальную работу всех внутренних систем и давать питание плоду, требуется большее количество различных элементов, в том числе и гемоглобина — сложного железосодержащего белка, неотъемлемого участника процесса переноса кислорода по кровеносной системе. Это связано, в первую очередь, с увеличением объема циркулирующей крови. До самых родов кровеносная система будущего малыша соединена с кровеносной системой матери. В организме женщины формируется как бы дополнительный круг кровообращения.

Во втором триместре снижается скорость образования эритроцитов, а накопленное организмом железо подходит к концу, в то время как плод развивается все интенсивнее. Потребность в гемоглобине увеличивается до полутора раз по сравнению с «небеременным» состоянием.

В третьем триместре организм готовится к родам и возможным кровопотерям при них, в то время как уже сформировавшийся плод требует все больше гемоглобина. В итоге траты железосодержащего белка достигают максимума, а его содержание в организме — минимума (от 100 грамм на литр).

За девять месяцев беременности тратится на 800-1200 мг железа больше, чем в нормальном состоянии. Из них около 500 мг идет на нужды плода. К концу третьего триместра будущей маме нужно около 6 мг железа в сутки, тогда как обычная потребность примерно 4,6 мг в сутки[2].

На протяжении всего срока беременности обычно фиксируют пониженное содержание гемоглобина (нормы приведены ниже), что отнюдь не всегда свидетельствует о дефиците белка. Однако при длительном снижении уровня ниже 105 грамм на литр у женщины может развиваться железодефицитное состояние (ЖДС), а затем и железодефицитная анемия (ЖДА).

Усугубить риск развития ЖДС могут следующие факторы[3]:

малый промежуток между беременностями — организм не успеет восполнить недостаток железа в депо крови;
токсикозы. Частая рвота снижает поступление в организм не только железа, но и других элементов;
многоплодная беременность. Расход железа растет в данном случае пропорционально;
дисбактериоз ухудшает всасываемость микроэлемента.

Очень важно на протяжении всей беременности контролировать уровень гемоглобина в организме и своевременно принимать меры коррекции при необходимости.

Норма гемоглобина на разных сроках беременности

Если у женщин детородного возраста нормальным считается содержание гемоглобина в крови на уровне 120 грамм на литр, то во время беременности нормы меняются. Причем содержание гемоглобина в крови беременной зависит от триместра:

I триместр — 110 грамм на литр;
II триместр — 110 грамм на литр;
III триместр -105 грамм на литр (приведены нижние границы нормы)[4].

Возросшие потребности в железе на ранних сроках беременности обычно покрываются запасами из депо крови. Именно поэтому в первом триместре железодефицитные состояния диагностируются редко. Ко второму триместру, как мы уже упоминали, если женщина не принимает препараты железа и не меняет рацион, запасы депо исчерпываются, что часто приводит к развитию анемии. Возможна, хотя со значительно меньшей вероятностью, и обратная ситуация — повышение уровня гемоглобина в крови.

Повышенный уровень гемоглобина — повод для беспокойства

Уровень гемоглобина считается повышенным при показателях от 150 грамм на литр[5]. Причинами повышения могут стать гормональные сдвиги, обезвоживание, сердечная недостаточность, дыхательные нарушения, дефицит фолиевой кислоты и т.д[6]. Повышенный уровень гемоглобина приводит к увеличению вязкости крови и может вызвать замедление кровообращения у матери и у ребенка, а значит, привести к расстройству питания тканей. К наиболее опасным последствиям высокого гемоглобина относится тромбоз[7].

В качестве мер, призванных нормализовать уровень гемоглобина, беременным рекомендуют в первую очередь пересмотреть рацион (есть меньше мяса, перейти на овощи, из которых железо усваивается в меньшей степени), скорректировать график приема витаминов и больше пить[8].

Чем опасен низкий уровень гемоглобина для будущей мамы и малыша

Диагностированная у будущей мамы анемия может быть выражена в легкой степени (уровень гемоглобина в пределах 110-91 грамм на литр), среднетяжелой — 90-81 грамм на литр и тяжелой, когда уровень гемоглобина падает ниже 80 грамм на литр.

Стабильно пониженный гемоглобин при беременности также несет угрозу женщине и ребенку. У будущей матери может сформироваться плацентарная недостаточность. Как следствие — плод будет испытывать недостаток кислорода (гипоксия плода), что приведет к задержке развития. В некоторых случаях возникает угроза прерывания беременности или преждевременных родов. В послеродовом периоде у женщин с низким уровнем гемоглобина повышается риск инфекционных осложнений и низкой выработки молока[9]. Именно поэтому уровень гемоглобина в крови во время беременности необходимо регулярно оценивать, сдавая кровь на общий анализ. Последний обычно назначают один раз в каждом триместре. Если врач отмечает отклонения от нормы, то анализы могут назначать несколько раз за триместр. В случаях тяжелой анемии женщина может проходить обследование до двух раз в месяц[10].

Как повысить гемоглобин при беременности

Если женщине, ожидающей ребенка, поставлен диагноз «анемия», ее состояние нуждается в обязательной корректировке. При назначении лечения врачи учитывают степень анемии, сколько времени осталось до родов, насколько вероятно развитие осложнений у матери и ребенка. Как правило, для повышения уровня гемоглобина назначаются препараты, содержащие соли двухвалентного или трехвалентного железа. Первые более эффективны, однако могут вызывать побочные реакции. В некоторых случаях проводится терапия, направленная на стимулирование выработки собственного гемоглобина[11].

При легкой и среднетяжелой форме анемии лечение дает результат на третий-пятый день. Однако прием препаратов необходимо продолжать в течение еще 4-6 месяцев[12].

Во многих странах препараты железа назначают всем беременным женщинам, учитывая, что на первых порах дефицит железа в организме может не проявляться и не обнаруживаться в анализах. А запасы железа в депо при этом истощаются. Для профилактики железо рекомендуется принимать в составе витаминно-минеральных комплексов, которые могут также содержать:

витамины B1, B2, B6, В12, фолиевую и пантотеновую кислоты, цинк, способствующие нормализации процессов кроветворения;
витамин C, медь для лучшего всасывания железа;
рибофлавин, помогающий лучшему усвоению железа;
аскорбиновую кислоту — важный компонент при усвоении железа и преобразовании трехвалентного железа в двухвалентное[13].

Также беременным и кормящим женщинам рекомендуется включать в свой рацион продукты, богатые железом и элементами, которые способствуют его лучшему усвоению. В частности, это мясо кролика, говядина, субпродукты, крупы.

Анемия во время беременности не только негативно сказывается на состоянии женщины, но и представляет опасность для ребенка и протекания беременности в целом. Практика показывает, что большинство беременных женщин сталкиваются с проблемой низкого уровня гемоглобина, поэтому проводить профилактику дефицита железа с наступлением беременности необходимо, а при назначении лечения следует выполнять все рекомендации врача.

Источник

Нехватка железа у матери: есть ли риск для ребенка?

Анемия у будущих мам встречается настолько часто, что многие женщины не воспринимают проблему всерьез, считая снижение гемоглобина чуть ли не нормой при беременности. А что же на этот счет говорят врачи? Неужели анемия действительно опасна?

Дефицит железа при беременности

Среди всего многообразия анемий железодефицитная относится к наиболее часто встречающимся проблемам у будущих матерей. Более того, это может случиться даже у абсолютно здоровых женщин. Вместе с тем, это осложнение беременности относится к тем, которые можно предотвратить без особого труда. Самое главное — своевременно сдавать лабораторные анализы и выполнять назначения врача по приему препаратов железа.

Возрастает ли потребность в железе при беременности? Да, но только не в первом триместре. Напротив, в первые месяцы беременности она снижается за счет того, что отсутствуют менструации, и снижается продукция красных клеток крови.

А вот во втором и третьем триместрах потребность в железе растет, особенно в последние недели перед родами. Чем ближе конец беременности, тем больше плод запасает железа, забирая его из организма матери и из плаценты.

Факт!

Удивительно, но снижение в крови количества эритроцитов и уровня гемоглобина говорит уже о довольно серьезном недостатке железа! На первых двух стадиях дефицита важного микроэлемента данные показатели остаются абсолютно нормальными, и заподозрить проблему можно лишь сдав венозную кровь на специальные показатели.

Важно помнить, что существуют не только железодефицитные анемии у беременных женщин, но и другие тоже. Разобраться в том, что происходит с каждой конкретной будущей мамой, может врач-терапевт. Иногда ему требуется помощь гематолога.

Кто больше всего подвержен развитию дефицита железа?

Учитывая тот факт, что очень часто дефицит железа возникает не на фоне беременности, а гораздо раньше, важно знать о том, кто входит в группу риска по данной патологии.

Приверженцы вегетарианской и веганской диеты, любительницы крепкого чая и кофе, а также те женщины, которые постоянно худеют и недоедают, едят мало красного мяса или употребляют в пищу слишком много кальцийсодержащих продуктов (часто молочных).
Пациентки с хроническими болезнями пищеварительного тракта, паразитозами.
Женщины, страдающие иммунодефицитами, аутоиммунными заболеваниями и другими серьезными хроническими болезнями.
Будущие мамы, которые до беременности часто сдавали кровь (донорство) или теряли слишком много менструальной крови с обильными месячными.
Женщины, у которых отмечаются короткие интервалы между беременностями (менее года).

Кроме того, дефицит железа может усугубиться на фоне развития различных осложнений беременности (рвота беременных, преэклампсия, гепатоз и др.).

Как определить железодефицит при беременности?

Абсолютно все женщины, состоящие на учете по беременности у гинеколога, неоднократно сдают общий анализ крови. При оценке результата анализа врач обращает внимание не только на основные показатели, но и на такие, как гематокрит (Ht), цветной показатель, средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC).

Важно!

Обычно при дефиците железа MCV, MCH, MCHC и цветной показатель снижаются, но при беременности может отмечаться физиологическое увеличение MCV.

Таким образом, внимательный доктор может заподозрить дефицит железа в организме даже при нормальном уровне гемоглобина. Ну а если он окажется изначально сниженным (менее 110 г/л в первом триместре, менее 105 г/л во втором и третьем триместрах), тогда необходимо будет провести дополнительную диагностику имеющейся анемии, чтобы разобраться хватает ли будущей матери железа.

Какие дополнительные анализы может назначить врач?

Сывороточное железо

Уровень железа в сыворотке крови определяется при диагностике анемий уже давно. При выраженном недостатке железа данный показатель снижается.

Факт!

Благодаря научным исследованиям удалось доказать, что снижение сывороточного железа в крови не является надежным признаком железодефицитной анемии. Его уровень может колебаться в течение суток.

Поэтому оценивать данный показатель стоит в комплексе с другими анализами.

Ферритин

Это индикатор запасов железа в организме. При его нехватке, уровень ферритина снижается.

Факт!

Если в организме протекают какие-либо воспалительные процессы, то уровень ферритина может возрасти, несмотря на имеющийся железодефицит.

Трансферрин

Этот плазменный белок является основным переносчиком железа. Его уровень в крови возрастает при дефиците железа. Также врачи определяют процент насыщения трансферрина железом. При снижении данного показателя можно судить о нехватке железа в организме.

Железосвязывающая способность сыворотки

Этот показатель отражает потенциальную способность сыворотки к связыванию железа и увеличивается при его нехватке в организме.

Гепсидин: анализ из будущего

Учитывая несовершенство многих методов диагностики анемии, ученые продолжают поиск других маркеров, которые могут использоваться для точной постановки диагноза.

Это интересно!

Сегодня большие надежды возлагаются на определение уровня гепсидина в крови. Это белок, который является регулятором всасывания железа в кишечнике.

Его продукция в организм строго регулируется: доказано, что при железодефицитной анемии она снижается. Определение гепсидина в сыворотке крови поможет определить чувствительность к лечению препаратами железа, а также целесообразность такого лечения.

В современных условиях уровень гепсидина в крови у пациентов с анемией рутинно не применяется и практические рекомендации относительно данного тестирования пока отсутствуют.

Можно ли сдать кровь на уровень гепсидина? Можно, но это дорогой анализ, который можно сдать не в каждой лаборатории.

Скажется ли дефицит железа у матери на здоровье ребенка?

Можно ли сказать о том, что из-за нехватки железа в организме матери рискует здоровьем ее ребенок? Исследования этой проблемы идут уже давно и продолжаются по сей день.

Долгое время считалось, что дети, рожденные от матерей с анемией, чаще умирают в периоде новорожденности, чаще рождаются раньше срока, а также имеют более низкую массу тела. Однако современные исследования дают повод усомниться у этих данных.

Ученые изучили вопрос, улучшают ли препараты железа здоровье новорожденных детей. Удалось сделать вывод, что влияние препаратов железа на вес малышей при рождении умеренное.

А вот есть ли связь между железодефицитной анемией матери и частотой преждевременных родов, пока непонятно.

На сегодняшний день активно изучается следующий вопрос: насколько сильно влияет дефицит железа в организме матери на психомоторное развитие ребенка?

Уже удалось выяснить, что у детей, имеющих железодефицитную анемию во младенчестве, чаще отмечаются двигательные расстройства, сложности с социализацией. В будущем у них часто развиваются тревожные и депрессивные расстройства, отмечаются трудности в обучении и концентрации внимания. Изучается вопрос связи анемий с риском развития аутизма и шизофрении.

Удалось доказать, что неблагоприятные последствия анемии у ребенка тем чаще встречаются, чем тяжелее анемия у матери. А вот при анемиях легкой степени и умеренном железодефиците они бывают не так часто.

У большинства новорожденных детей уровень гемоглобина довольно высокий. Но нормальный уровень гемоглобина младенцев еще не говорит о том, что кроха не испытывает дефицит железа или же не столкнется с проблемой на первом году жизни.

Важно!

Кто входит в группу риска по развитию железодефицитной анемией среди малышей?

Это малыши из двоен и троен; дети, рожденные от курящих матерей; от женщин, страдающих ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и некоторыми другими заболеваниями.

Таким образом, врачи советуют очень щепетильно относиться к вопросам планирования беременности и дальнейшего ее развития. Любые заболевания легче предупредить, чем лечить. А в отношении железодефицита это правило отлично работает!

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник