Диабет холестерин при диабете

Холестерин и сахарный диабет. Неожиданная ассоциация

Группа исследователей из Оксфордского университета (Великобритания) пришла к провокационному выводу о том, что более высокие уровни всех трех основных липидных фракцией – холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) и триглицеридов (ТГ) – ассоциируются с более низким риском развития сахарного диабета, хотя, как известно, повышение ХС ЛНП и ТГ является предиктором ишемической болезни сердца (ИБС). 

Ряд клинических и генетических исследований уже показал ранее, что статины увеличивают риск сахарного диабета, так что ученые пытались найти ответ на вопрос, являются ли причиной этого феномена сами статины, или речь идет об общей характеристике снижения холестерина ЛНП. Полученные результаты говорят о том, что, скорее всего, верным является именно второе предположение. Авторы отдельно оговаривают, что эта информация не должна становиться основанием для отмены статинов или генетического тестирования каких-либо пациентов.

В данной работе, которая была опубликована 3 августа 2016г. в журнале JAMA Cardiology, использовался метод менделевской рандомизации (МР), а также новейшие генетические методы. Это позволило изучить 130-140 ассоцированных с липидами однонуклеотидных полиморфизмов, идентифицированных ранее в кардиометаболических исследованиях геномных ассоциаций, и создать на их основе генетический инструмент.

Как и ожидалось, было обнаружено, что повышение оценивавшихся с использованием генетического инструмента уровней ХС ЛНП на одно стандартное отклонение (что соответствовало 38 мг/дл) достоверно ассоциировалось с более высоким риском ИБС (отношение шансов [ОШ] 1,68; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,51–1,87). 

Когда использовалась только обычная МР, ХС ЛВП, казалось, имелся протективный эффект, однако он уменьшился после того, как исследователи применили более новые многомерную МР и подход МР-Эггера, чтобы учесть плеотропность или возможность ассоциации генетических особенностей с другими биомаркерами. Соответствующее значение ОШ для ХС ЛВП (эквивалентное повышению на 16-мг/дл) составило 0,95 (95% ДИ 0,85–1,06). 

Когда те же новые подходы были использованы в отношении триглицеридов, напротив, была продемонстрирована надежная ассоциация, при этом повышение уровней ТГ на одно стандартное отклонение (эквивалентно 89 мг/дл) ассоциировалось с достоверно повышенным риском ИБС (ОШ 1,28; 95% ДИ 1,13–1,45). По мнению авторов, эти результаты могут служить обоснованием для поиска новых препаратов для снижения уровней триглицеридов, поскольку они, возможно, будут снижать риск ИБС. Они отмечают также, что с точки зрения генетики, ингибиторы PCSK9 имеют значительно больше перспектив, чем ингибиторы CEPT. 

В отношении сахарного диабета результаты оказались настолько неожиданными, что авторы сопровождающей данную публикацию редакционной статьи призывают к проверке обнаруженных ассоциаций другими методами – несмотря на то, что исследований с МР-подходом достаточно для подтверждения причинно-следственной взаимосвязи между основными липидными фракциями и ИБС.

Для ХС ЛНП и ХС ЛВП результаты анализа с МР оказались очень похожими: для повышения этих фракций на 1 стандартное отклонение ОШ составили 0,79 (95% ДИ, 0,71–0,88) и 0,83 (95% ДИ, 0,76–0,90), соответственно. 

 В отношении триглицеридов влияние на риск диабета удалось продемонстрировать только при применении подхода МР-Эггера, однако их повышение также снижало риск диабета: ОШ 0,83; 95% ДИ 0,72–0,95) при увеличении на одно стандартное отклонение. И сами авторы исследования, и авторы редакционной статьи согласны, что, несмотря на всю свою новизну и высокий методологический уровень работы, эти данные о защитном эффекте ТГ в отношении сахарного диабета противоречат интуиции. Ранее в обсервационных исследованиях было показано, что повышение уровней ТГ ассоциируется с увеличением риска диабета, однако известно, что инсулинорезистентность также приводит к нарушением метаболизма ТГ, что затрудняет понимание того, какой феномен является причиной, а какой – следствием. Также поводом для осторожности при интерпретации данных о возможной защитной роли является факт неоднородности результатов трех различных МР подходов. В то же время, похожие данные были получены в недавних генетических исследованиях с участием европейской и афроамериканской популяции. 

Если эта ассоциация подтвердится, это потенциально может иметь значительные практические последствия, поскольку это будет значить, что вмешательства по снижению уровней ТГ могут парадоксальным образом увеличивать риск диабета. Тем не менее, на данный момент мы располагаем данными достаточно крупных исследований по снижению ТГ, главным образом, с помощью фибратов, и в них не было намеков на возможный рост частоты диабета среди участников, которые были рандомизированы в группы активного лечения. 

 Впрочем, учитывая длительный срок наблюдения, который потребовался, чтобы обнаружить ассоциацию между повышенным риском заболевания диабетом и приемом статинов (приблизительно 20 лет), в дальнейшем будет необходимо тщательное наблюдение за участниками этих исследований.

Наконец, одним из наиболее важных практических выводов из этого исследования, видимо, станет необходимость включения конечных точек, связанных с сахарным диабетом, при планировании исследований с новыми гиполипидемическими препаратами, в частности – с ингибиторами PCSK9.

Читайте также:  Холестерин и холестерин разница

Источник

Опасный спутник: чем грозит повышенный холестерин при диабете

Сахарный диабет второго типа — одно из самых распространенных эндокринных заболеваний[i]. При этом опасность представляет не только диабет сам по себе, но и многочисленные осложнения, которые вызывает хронически повышенный уровень глюкозы в крови, или гипергликемия[ii].

Целую группу осложнений составляют сердечно-сосудистые заболевания, развивающиеся на фоне диабета. И в первую очередь, это патологии, связанные с повышенным уровнем холестерина в крови: атеросклероз и его отдаленные последствия (ишемическая болезнь сердца, инсульты, инфаркт миокарда)[iii].

Почему холестерин опасен

Холестерин — это жироподобное вещество, которое выполняет в организме ряд важных функций. В частности, он участвует в обмене веществ, в синтезе ряда гормонов и витаминов, является строительным материалом для клеточных мембран[iv].

Вырабатывается это вещество в печени, а кроме того, поступает извне с пищей, богатой жирами животного происхождения[v]. Попадая в кровь, холестерин связывается с особыми молекулами — липопротеидами высокой или низкой плотности[vi]. В зависимости от этого, различают холестерин липопротеидов низкой (ХС ЛНП) и холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП).

ХС ЛПНП обладает свойством «налипать» на стенки сосудов[vii], образуя бляшку. Она сужает просвет сосуда и мешает крови свободно двигаться. Это приводит не только к плохому кровоснабжению органов и тканей, но и значительному повышению риска инфарктов, инсультов, ишемической болезни сердца[viii]. Вот почему холестерин этого типа часто называют «плохим»[ix].

ХС ЛПВП, или «хороший», напротив, препятствует образованию тромбов и даже снижает уровень «плохого» холестерина в крови[x].

Как связаны сахарный диабет и холестерин

Оказывается, сахарный диабет часто идет рука об руку с нарушением жирового обмена, который сопровождается повышением уровня плохого холестерина в крови. По данным исследований такое нарушение встречается у 54-77% пациентов с сахарным диабетом второго типа[xi]. А риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при одном и том же уровне плохого холестерина у таких пациентов существенно выше[xii].

Одна из причин развития атеросклероза при сахарном диабете второго типа — снижение уровня «хорошего» холестерина. Она встречается примерно у 20% больных. Зато уровень «хорошего» холестерина повышается при снижении веса и проведении терапии сахарного диабета[xiii].

Отдельным фактором риска развития атеросклероза является гиперинсулинемия — то есть повышенная выработка инсулина в крови[xiv]. Это характерно для состояния хронической невосприимчивости организма к собственному инсулину, так называемому предиабету[xv]. В свою очередь предиабет тесно связан с лишним весом. По данным исследований, суточная выработка инсулина у пациентов с ожирением возрастает в 3-4 раза[xvi]. При этом, важно помнить, что в 80% случаев сахарный диабет второго типа сопровождается ожирением в той или иной степени[xvii].

Таким образом, пациент с сахарным диабетом попадает в замкнутый круг. С одной стороны, его основное заболевание влияет на углеводный и жировой обмен, увеличивая уровень «плохого» и уменьшая уровень «хорошего» холестерина в крови, что приводит к повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний. С другой, нарушение обмена веществ приводит к увеличению веса и негативно сказывается на течении сахарного диабета.

Как можно снизить уровень плохого холестерина в крови

К счастью, уровень «плохого» холестерина в крови поддается корректировке. И в первую очередь важно кардинально пересмотреть собственный подход к образу жизни.

«Золотыми» правилами для пациента с диабетом второго типа, который сопровождается повышенным уровнем «плохого» холестерина в крови, должны стать:

  • снижение веса до оптимальных показателей и поддержание его в норме;
  • соблюдение так называемой гипохолестериновой диеты[xviii], скорректированной с учетом требований к питанию при сахарном диабете[xix];
  • отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения и приема алкоголя;
  • увеличение посильной физической активности до 150 минут и больше еженедельно[xx];
  • контроль за собственным состоянием и регулярные медицинские осмотры.

К сожалению, не всегда здоровый образ жизни может справиться с повышенным уровнем «плохого» холестерина в крови. В таких случаях специалисты добавляют к схеме лечения лекарственные препараты.

Защитить сердце и сосуды от избытка «плохого» холестерина призван препарат Дибикор®. Он способствует улучшению обмена веществ, нормализации уровня холестерина и сахара в крови, поддерживает работу сердца[xxi].

Препарат имеет простую схему приема и отпускается в аптеке без рецепта.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ.

[i] Потешкина Н.Г., Мирина Е.Ю. Коррекция нарушений обмена веществ при сахарном диабете 2 типа // «РМЖ» №9 от 29.04.2010. Url: https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Korrekciya_narusheniyobmena_veschestv__pri_saharnom_diabete_2_tipa/. (дата обращения: 29.10.2019).

[ii] Маслова О.В., Сунцов Ю.И. Эпидемиология сахарного диабета и микрососудистых осложнений // Сахарный диабет. 2011. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/epidemiologiya-saharnogo-diabeta-i-mikrososudistyh-oslozhneniy (дата обращения: 29.10.2019).

[iii] Подачина С.В. Самоконтроль — важный компонент в лечении сахарного диабета // МС. 2015. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/samokontrol-vazhnyy-komponent-v-lechenii-saharnogo-diabeta (дата обращения: 29.10.2019).

[iv] Кольман, Я. Наглядная биохимия — 2-е изд. — М.: Мир; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. C. 304.

Читайте также:  Как уменьшить уровень холестерина в крови

[v] Там же.

[vi] Там же.

[vii] Атеросклероз. Современные представления и принципы лечения. Рекомендации ВНОК // Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. 2009. №12 (67). Сс.84–96. Url: https://cyberleninka.ru/article/n/ateroskleroz-sovremennye-predstavleniya-i-printsipy-lecheniya-rekomendatsii-vnok. (дата обращения: 29.10.2019).

[viii] Там же.

[ix] Cholesterol Abnormalities and Diabetes // American Heart Association. Last Reviewed: Jan 31, 2016. Url: https://www.heart.org/en/health-topics/diabetes/why-diabetes-matters/cholesterol-abnormalities—diabetes. (дата обращения: 29.10.2019).

[x] Там же.

[xi] Потешкина Н.Г., Мирина Е.Ю. Коррекция нарушений обмена веществ при сахарном диабете 2 типа // «РМЖ» №9 от 29.04.2010. Url: https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Korrekciya_narusheniyobmena_veschestv__pri_saharnom_diabete_2_tipa/. (дата обращения: 29.10.2019).

[xii] Глинкина И. В. Лечение нарушений липидного обмена при сахарном диабете 2 типа // Лечащий врач №2б 2006. URL: https://www.lvrach.ru/2006/02/4533428/ (дата обращения: 29.10.2019).

[xiii] Потешкина Н.Г., Мирина Е.Ю. Коррекция нарушений обмена веществ при сахарном диабете 2 типа // «РМЖ» №9 от 29.04.2010. Url: https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Korrekciya_narusheniyobmena_veschestv__pri_saharnom_diabete_2_tipa/. (дата обращения: 29.10.2019).

[xiv] Там же.

[xv] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск. – М.: УП ПРИНТ; 2019. URL: https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/algosd.pdf (дата обращения: 29.10.2019).

[xvi] Потешкина Н.Г., Мирина Е.Ю. Коррекция нарушений обмена веществ при сахарном диабете 2 типа // «РМЖ» №9 от 29.04.2010. Url: https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Korrekciya_narusheniyobmena_veschestv__pri_saharnom_diabete_2_tipa/. (дата обращения: 29.10.2019).

[xvii] Там же.

[xviii] Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации VI пересмотр // Атеросклероз и дислипидемии. 2017. №3 (28). Сс. 5–22. URL https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/noa.pdf. (дата обращения: 29.10.2019).

[xix] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск. – М.: УП ПРИНТ; 2019. URL: https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/algosd.pdf (дата обращения: 29.10.2019).

[xx] Диабет. Бюллетень ВОЗ. 30 октября 2018 г. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/diabetes (дата обращения: 29.10.2019).

[xxi] Инструкция по медицинскому применению препарата Дибикор®. Url: https://dibikor.ru/instrukciya-po-medicinskomu-primeneniju-preparata-dibikor/. (дата обращения: 29.10.2019).

На правах рекламы

Источник

Статины, снижающие уровень холестерина, как первичная профилактика диабета 1 и 2 типа

Сердечно-сосудистые заболевания, как инфаркт, так и инсульт, приводят к увеличению смертности, а также к риску серьезных поздних последствий, таких как сердечная недостаточность, аритмии, паралич и когнитивные расстройства. поэтому, людям с диабетом назначается профилактическое лечение.

Последние рекомендации предлагают назначать терапию статинами всем людям с диабетом в возрасте 40-80 лет без известных сердечно-сосудистых заболеваний, если холестерин ЛПНП превышает 2,5 ммоль/л или когда высок общий риск развития подобных патологий.

В качестве первого выбора рекомендуется аторвастатин 20 мг или симвастатин 40 мг в качестве начальной дозы для людей с диабетом типа 1 или 2. Лечение статинами также следует рассматривать у пациентов младше 40 лет с очень высоким риском.

Рекомендации по лечению

Особенно важно лечение статинами для людей <40 лет из следующих групп риска:

  • Диабет 1 типа в возрасте 10-40 лет с высоким уровнем холестерина ЛПНП и/или микрососудистыми осложнениями;
  • Определенные этнические группы (выходцы из Южной Азии);
  • При установленном микрососудистом заболевании (тип 1 и тип 2);
  • При диабете 2 типа с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Дозировка и корректировка дозы

Для людей с диабетом типа 1 или 2 рекомендуется аторвастатин (C10AA05) 20 мг в качестве первого выбора или, возможно, 40 мг симвастатина (C10AA01) в качестве начальной дозы. Однако следует рассматривать усиленное лечение (группа высокого риска), если холестерин ЛПНП остается выше 2,5–3,0 ммоль/л.

Следует рассмотреть более низкую начальную дозу (10 мг) у пациентов, принимающих препараты, которые могут усиливать действие статинов (циклоспорин, ингибиторы протеазы ВИЧ, кларитромицин и т. д.), а также при хронической почечной недостаточности с рСКФ <30 мл/мин /1,73 м2 (только симвастатин).

Следует также рассмотреть более низкую начальную дозу для людей, родом из Южной Азии.

Перед началом лечения следует проверить исходный липидный профиль и провести тесты функции печени, а значения рекомендуется проверять через 3 и 12 месяцев. Если печеночные трансаминазы в 3 раза превышают верхний предел референсных значений и остаются на этом уровне, рекомендуется снижение дозы или прекращение терапии статинами.

Цели лечения при первичной профилактике менее важны, главное, чтобы пациенты получали лечение статинами.

Статины и диабетСтатины и диабет

Побочные эффекты

Побочные эффекты с мышечными заболеваниями у пациентов, принимающих статины, не редкость, но рандомизированные исследования терапии статинами показывают, что примерно такой же процент больных сообщает о боли в мышцах при приеме плацебо, как и при терапии статинами. У пациентов, с мышечной болью следует взять анализ на креатинкиназу, и если результат в 5 раз превышает верхнее контрольное значение, терапию статинами следует прекратить.

Многие пациенты считают, что при терапии статинами может развиться деменция, но результаты обсервационных исследований и рандомизированных исследований не показали таких побочных эффектов.

Если у больных наблюдаются побочные реакции на терапию статинами, следует обсудить следующие стратегии:

  • Временное прекращение терапии статинами и повторная попытка, когда симптомы исчезнут, чтобы убедиться, что симптомы связаны именно со статинами.
  • Снижение дозы до 10 мг аторвастатина через день или 5 мг розувастатина в день 
  • Перейти на другой статин.

Если больной вообще не переносит статины, и у пациента высок риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, следует рассмотреть возможность лечения эзетимибом.

Преимущества и недостатки профилактической терапии статинами людей с диабетом

Исследования показали, что из 1000 пациентов, получающих терапию статинами в течение 3,5-4 лет, у 28 значительно снизился риск серьезного сердечно-сосудистого события. Результат был показан для каждого отдельного события – сердечный приступ и инсульт, смертельный и нефатальный.

Читайте также:  Всасывание холестерина в кровь

О серьезных побочных эффектах рабдомиолиза сообщается редко, поэтому дать значимую оценку риска для этого препарата невозможно. Миопатия встречается примерно в 3 случаях на 1000, а плохие анализы печеночных проб – в 4 на 1000.

Важно учитывать, что лечение статинами увеличивает риск развития диабета у людей без диабета, и соответственно может влиять на регуляцию диабета у людей с этим диагнозом. У пациентов с диабетом лечение статинами по сравнению с плацебо показало умеренное увеличение HbA1c на 0,12% через 3,5 года. Недавнее обсервационное исследование показало повышенный риск развития катаракты. Но, по мнению специалистов, в целом преимущества этой меры перевешивают возможные недостатки.

Достоверность исследований

Терапия статинами была всесторонне протестирована на пациентах с диабетом и без него, и в большинстве исследований и метаанализов она показывает устойчивые результаты. Данные для пациентов с диабетом без известных сердечно-сосудистых заболеваний обобщены метаанализом de Vries (de Vries FM, 2012) и др. И подтверждают эту картину.

Что касается исходов серьезных сердечно-сосудистых событий и сердечных приступов, ученые имеют достаточную уверенность в оценках эффекта, чтобы дать рекомендации применять профилактическое лечение статинами при рисках развития таких патологий у пациентов от 40 до 80 лет.

О терапии статинами у пациентов в возрасте до 40 лет имеются очень ограниченные научные данные (нижний возрастной предел для включения в CARDS и HPS составлял 40 лет), поэтому ученые установили в общей рекомендации нижний предел – 40 лет. Но в то же время, рабочая группа специалистов пришла к выводу, что разумно экстраполировать результаты, полученные на пожилых пациентах, на пациентов в возрасте до 40 лет, которые имеют значительно повышенный риск. 

Также имеется мало документации о пациентах старше 80 лет, но первичная профилактика в этой возрастной группе не актуальна.

В отношении общей смертности доказательная база менее определена, поскольку оценки эффекта пересекают черту без эффекта. Это может быть связано с несколькими факторами, в том числе с причинами смерти, отличными от сердечно-сосудистых, и с тем, что исследования имеют слишком короткий период наблюдения.

Качество документации, на которой основаны оценки эффективности лечения статинами диабета 1 типа, низкое. Однако имеющиеся данные означают, что эти пациенты также получают аналогичные эффекты, что и больные с диабетом 2 типа. Поэтому ученые считают, что рекомендации для диабета типа 1 и типа 2 должны быть общими.

Выводы

Сердечно-сосудистые заболевания приводят к увеличению смертности и повышают риски серьезных осложнений – сердечной недостаточности, аритмии, паралича, когнитивных расстройств. Таким образом, в целом, люди с диабетом должны быть заинтересованы в профилактическом лечении, которое тем необходимее, чем выше абсолютный риск.

Поскольку пациенты имеют значительно повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, первичная профилактика статинами обычно рекомендуется при уровне холестерина ЛПНП> 2,5 ммоль / л.

Для людей с хорошо контролируемым диабетом без осложнений и благоприятным профилем риска польза от профилактического приема статинов может показаться незначительной, особенно если лечение связано с побочными эффектами. 

И наоборот, уязвимые группы, даже в молодом возрасте, получат большую пользу от раннего начала лечения. Но таких пациентов нужно проинформировать о преимуществах лечения по сравнению с побочными эффектами, которые чаще всего проявляются в легкой и умеренной степени.

Источники: de Vries FM, Denig P, Pouwels KB, Postma MJ, & Hak E. Первичная профилактика основных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий с помощью статинов у пациентов с диабетом: метаанализ. Drugs 2012; Коллинз Р., Армитаж Дж., Пэриш С., Сани П., Пето Р.; Совместная группа по изучению защиты сердца. MRC / BHF Heart Protection Study по снижению холестерина с помощью симвастатина у 5963 человек с диабетом: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2003; Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, Baigent C. Эффективность холестеринснижающей терапии у 18 686 человек с диабетом в 14 рандомизированных испытаниях статинов: метаанализ. Ланцет. 2008; Линд М., Свенссон А.М., Косибород М., Гудбьорнсдоттир С., Пиводич А., Ведель Х., Дальквист С., Клементс М., Розенгрен А. Контроль гликемии и повышенная смертность при диабете 1 типа. N Engl J Med. 2014.

Продолжение статьи

  • Статины, снижающие уровень холестерина, как первичная профилактика диабета 1 и 2 типа;
  • Лечение статинами, снижающее уровень холестерина, как вторичная профилактика диабета 1 и 2 типа.

Источник