Днем сахар в норме утром высокий

Почему с утра высокий уровень сахара в крови

Многие люди с диагностированным диабетом задаются вопросами о том, почему утром сахар выше, чем вечером и что делать, если по утрам натощак наблюдается высокий сахар. Интенсивность и характер метаболических процессов в организме напрямую зависит не только от общего состояния здоровья, но и от времени суток. В эндокринологии существуют такие понятия, как эффект Сомоджи и эффект утренней зари. Оба термина знакомы не понаслышке людям с диагностированным сахарным диабетом. Наряду с перечисленными эффектами, существует дополнительный список причин, способных вызывать резкое повышение уровня глюкозы в крови утром.

Несколько повышенный уровень сахара в крови может обнаруживаться при так называемом состоянии преддиабета, когда диагноз заболевания обмена глюкозы еще не установлен. Следует обратить внимание на такие факты и обратиться к врачу, для согласования необходимых изменений в образе жизни и рационе питания.

Что такое эффект утренней зари

Во временном промежутке с 12 до 3-х часов ночи поджелудочная железа не вырабатывает гормон инсулин, так как потребность в этом биологически-активном соединении отсутствует. Именно поэтому, во временном промежутке с 3-х до 8 утра наблюдается резкий скачок уровня глюкозы в крови. Эффект утренней зари возникает у любого человека, независимо от наличия проблем с выработкой гормона инсулина тканью поджелудочной железы.

Если человек не страдает сахарным диабетом, то этот феномен не отражается на общем состоянии. После пробуждения организм вырабатывает то количество гормона, которое необходимо для нормализации метаболических процессов. Пациенты с сахарным диабетом тяжелее переносят феномен утренней зари, так как их поджелудочная железа не способна вырабатывать физиологическую норму инсулина. Именно поэтому у таких людей утром наблюдается увеличение количества сахара в крови.

И вполне логично выглядит последующее снижение уровня сахара в крови, после, например, утренних физических упражнений.

Что такое эффект Сомоджи

Альтернативным названием данного состояния является синдром хронической передозировки инсулина. По сравнению с предыдущим состоянием, эффект Сомоджи встречается реже. Это состояние развивается при введении больших дозировок гормона инсулина или при нарушении схемы использования препарата. В основе эффекта Сомоджи лежит так называемая рикошетная реакция, характеризующаяся повышением уровня глюкозы в крови в ответ на гипогликемию при передозировке инсулина. Для эффекта Сомоджи свойственны такие клинические проявления:

  1. Сонливость в дневное время суток.
  2. Головокружение.
  3. Общая слабость.
  4. Повышенная потливость.
  5. Усиление аппетита.

Это состояние может развиваться не только при некорректном лечении инсулином. Когда утром сахар высокий, а днем в норме, причины могут быть следующими:

  1. Нерациональное питание. При дефиците углеводов в ежедневном рационе наблюдается резкое падение уровня глюкозы в крови, с последующим его увеличением.
  2. Употребление алкоголя. Этанол, содержащийся в алкогольных напитках, обладает сахароснижающим эффектом за счёт угнетения процесса глюконеогенеза в печени.
  3. Физические перегрузки. Избыточная физическая нагрузка накануне введения инсулина или сразу после этого приводит к резкому снижению уровня сахара в крови с последующим ростом концентрации глюкозы.

Если это состояние остается без должного внимания, то человек сталкивается с ухудшением динамики заболевания и развитием тяжёлых осложнений, связанных с гипергликемией.

Как при диабете избежать влияния эффектов

Для того чтобы избежать появления эффекта Сомоджи при сахарном диабете необходимо придерживаться таких нехитрых правил:

  1. Регулярно контролировать показатели глюкозы в крови с помощью портативного глюкометра.
  2. Соблюдать диетические рекомендации, составленные для пациентов с подобным диагнозом.
  3. Полностью отказаться от употребления алкоголя.
  4. Избегать физических перегрузок.

Избежать резкого скачка показателей глюкозы в крови при феномене утренней зари помогут такие рекомендации:

  1. Ужинать следует не позднее 19:00.
  2. Вечером следует ограничить употребление продуктов, богатых растительной клетчаткой.
  3. Суточную дозировку гормона инсулина следует распределить таким образом, чтобы препарат пролонгированного действия был введён в период между 1:00 и 3:00 ночи.
  4. При инсулиннезависимом диабете препарат следует принять вечером перед сном и сразу после утреннего пробуждения и измерения уровня сахара в крови с помощью глюкометра.

При неэффективности перечисленных советов, единственным способом избежать резких скачков уровня сахара является установка круглосуточной инсулиновой помпы. Если один из эффектов развивается у женщин в период вынашивания ребенка при гестационном диабете, то ей следует воспользоваться всеми перечисленными рекомендациями.

Читайте также:  Норма сахара в крови у беременных из вены с нагрузкой

При своевременном диагностировании и коррекции оба состояния не несут в себе угрозу для здоровья и жизни диабетика. Правильное лечение нивелирует обменные нарушения, а само заболевание переходит в стадию устойчивой компенсации. В основе профилактики утренней гипергликемии лежит правильное использование сахароснижающих препаратов и инсулина, также отсутствие погрешностей в питании и уровне физической активности. Если у диабетика утром высокий уровень сахара в крови, что делать подскажет лечащий врач эндокринолог.

Источник

Что вызывает высокий уровень сахара в крови по утрам?

Общеизвестные причины, почему ваш уровень сахара в крови может быть высоким по утрам, включают перекус перед сном с высоким содержанием углеводов и недостаточное количество инсулина или противодиабетических препаратов.

Тем не менее, есть еще две менее известные причины, которые могут вызывать у вас утренние проблемы с сахаром крови (СК): феномен «утренней зари» и эффект Сомоджи. Эти причины высокого уровня сахара в крови по утрам являются результатом изменений в организме и реакций, которые происходят во время сна.

Что такое феномен «утренней зари»?

Ваше тело использует глюкозу (сахар) для энергии, и важно иметь достаточно дополнительной энергии, чтобы проснуться утром. Поэтому в течение некоторого времени в ранние утренние часы, обычно между 3 и 8 часами утра, ваше тело начинает высвобождать запасенную глюкозу, чтобы подготовиться к предстоящему дню.

В то же время ваш организм выделяет гормоны, которые снижают вашу чувствительность к инсулину. Если это происходит на фоне снижения количества остаточного инсулина в организме, то СК будет расти еще сильнее.

Поскольку такое повышение уровня гликемии происходит утром (на рассвете), эффект получил название «утренняя заря».

Что такое эффект Сомоджи?

Второй возможной причиной высокого уровня сахара в крови по утрам является эффект Сомоджи, который иногда также называют рикошетной гипергликемией. Он был назван в честь доктора, который первым написал об этом.

Эффект Сомоджи — это защитная реакция организма. Если ваш уровень сахара в крови падает слишком низко ночью, когда вы спите, организм постарается спастись от опасности гипогликемии. Это происходит за счет выделения в кровь контринсулярных гормонов, которые, в свою очередь, побуждают печень высвободить запасенную глюкозу в большем количестве, чем обычно.

К сожалению, эта защитная система не идеальна у людей с диабетом. Печень выделяет больше сахара, чем необходимо, что приводит к повышению уровня сахара в крови по утрам.

Как понять что стало причиной повышения сахара крови — феномен утренней зари или эффект Сомоджи?

Ваш доктор, вероятно, попросит вас проследить за уровнем гликемии в промежутке между 2 и 3 часами ночи в течение нескольких ночей подряд. Если ваш уровень сахара в крови постоянно низок в течение этого времени, можно заподозрить эффект Сомоджи. Если уровень сахара в крови нормальный в течение этого периода времени, скорее всего, причина — феномен утренней зари.

Помните! Синдром «Сомоджи» — это повышения уровня глюкозы в крови в ответ на пропущенную гипогликемию. А «утренняя заря» наступает после более-менее стабильных сахаров.

Некоторые дополнительные признаки эффекта Сомоджи включают ночные кошмары, беспокойный сон и ночную потливость, поскольку все это признаки низкого уровня сахара в крови. Также может повыситься концентрация кетоновых тел в моче, что приводит к болям в животе, кислому запаху дыхания и тошноте. Если вы подозреваете возможность эффекта Сомоджи, для дополнительной диагностики используйте визуальные полоски для измерения кетонов.

Как можно взять под контроль утренний уровень сахара в крови?

Как только вы определите, как уровень сахара в крови ведет себя ночью, необходимо продумать корректирующие действия. Для принятия решения проконсультируйтесь со своим эндокринологом.

Самоконтроль и качественная компенсация диабета

Чтобы справиться с ситуацией врач может посоветовать следующее:

При феномене «утренняя заря»:

• Изменение времени введения инсулина или приема лекарств (можно вводить базальный инсулин позже, ориентируясь на пик его действия).

• Переход на новый тип препарата.

• Если вы используете инсулин, лучшее решение — переход на инсулиновую помпу. в которой легко запрограммировать дополнительную инъекцию инсулина на время утренней зари.

При эффекте Сомоджи:

• Снижение дозы препарата, которые вызывают ночные падения. Эффект Сомоджи часто возникает на фоне хронической передозировки инсулином.

• Планирование вечернего приема пищи с добавление нормированной углеводной закуски перед сном.

• Смешение вечернего занятия спортом на более раннее время.

• Для пользователей инсулиновой помпы — настройка базального профиля с уменьшенной скоростью подачей на рисковые часы.

При выявлении высокого утреннего сахара крови не впадайте в панику! Найдите причину и обсудите вопрос с врачом. Постарайтесь участить самоконтроль, а также разработать постоянный «вечерний режим». Определенное время для спорта и еды поможет качественнее удерживать сахара.

Читайте также:  Сахар у новорожденного норма

Не забывайте о мерах предосторожности: регулярно контролируйте качество используемых препаратов. Узнайте почему сахара могут быть завышены на последнем инсулине из флакона и как заподозрить хроническую передозировку инсулином.

Источник

5 причин высокого уровня сахара по утрам

Сегодня попробуем разобраться почему с утра у диабетиков случается повышение сахара в крови.

Контроль гликемии (уровня сахара в крови) — типичная процедура для больных с диагнозом «сахарный диабет». Повышение глюкозы сигнализирует о том, что в обменных процессах организма происходит сбой, требуются корректирующие меры. Подъем сахара до критических значений в утреннее время — особенная проблема для диабетиков. Зачастую скачки показателя глюкозы мало связаны с внешними факторами.

Повышение сахара по утрам: внешние причины

К внешним катализаторам повышения глюкозы крови в утренние часы можно отнести:

  • Бесконтрольное употребление пищи.

  • Употребляемая пища — главный фактор скачков сахара крови. Помимо строго запрещённых продуктов (блюд с высоким гликемическим индексом), перед сном следует избегать еды, богатой белками и жирами. Данные нутриенты долго усваиваются организмом. Если переборщить с их количеством, через 3-5 часов можно зафиксировать значительные скачки глюкозы.

  • Недостаток принятого инсулина накануне или полное отсутствие необходимой дозы

  • Если дозу принимаемого гормона нарушить, это приведёт к плавному повышению уровня сахара в крови. Решить проблему помогут регулярные замеры. Нарастающее количество глюкозы в организме — повод скорректировать количество вводимого в кровь инсулина.

Внутренние факторы скачков сахара по утрам

В эндокринологии выделяют 2 феномена, которые присущи значительному количеству больных сахарным диабетом 1 и 2 типа:

  • Эффект Сомоджи;
  • Феномен «утренней зари».

Эффект Сомоджи развивается как защитный ответ организма на гипогликемию. Если в ночные часы сахар опускается до низкого значения, включается «оборонительная» реакция: в кровь выделяются контринсулярные гормоны, которые активируют высвобождение из печени запасов глюкозы в избыточном количестве.

При эффекте Сомоджи возможно появление сопутствующих симптомов:

  • слабость и головокружение;
  • гипергидроз (чрезмерная потливость);
  • повышенный аппетит.

Феномен «утренней зари» — проявление естественного характера работы поджелудочной железы. В промежутке между полуночью и 3 часами ночи данный орган не вырабатывает инсулин, ведь у организма просто нет такой потребности. Как следствие, в период с 3-х до 8-ми утра уровень глюкозы крови резко повышается. Так происходит в организме каждого человека. Однако на самочувствии здоровых людей данный феномен не отражается. Утром вырабатывается ровно столько гормона, сколько требуется для нормализации метаболических процессов.

Диабетики переносят подобное проявление тяжелее. Их поджелудочная железа не в состоянии компенсировать переизбыток сахара, что выражается завышенными показателями глюкозы.

Как скорректировать показатели?

Принимаемые меры зависят от причин скачков сахара. Определить их поможет лечащий врач. Как только причина установлена, можно приступать к активным действиям.

Рекомендации при эффекте Сомоджи: регулярный контроль уровня сахара с помощью глюкометра, соблюдение диеты, отказ от алкоголя, отсутствие физических перегрузок.

Страдающим от феномена «утренней зари» следует:

  • избегать приемов пищи после 19 часов;
  • в вечернее время ограничивать употребление продуктов, богатых растительной клетчаткой;
  • вводить инсулин пролонгированного действия в период между 1:00 до 3:00 ночи;
  • в тяжёлых случаях рекомендовано использование инсулиновой помпы.

Описанные состояния легко поддаются коррекции при назначении грамотной схемы лечения и соблюдении пациентом всех предписаний врача. Для предотвращения утренней гипергликемии важно применять правильно подобранные препараты, снижающие сахар, придерживаться сбалансированного питания и умеренных физических нагрузок.

Источник

Повышенный сахар с утра при диабете

Вопрос:

Пью утром 2 Амарил‑М, весь день сахар от 4 до 6, даже после еды через 1,5 часа не выше 6,5. В 4.00 — 5,3, в 7.00 — 7,5. Имен­но с 7 до 9 все­гда высо­кий сахар, выше днев­ных и ноч­ных. Почему?

От эндо­кри­но­ло­га один ответ — пере­кус на ночь обя­за­тель­но, и, наобо­рот, на ночь не пить пре­па­рат, ночью пада­ет, к утру поднимается.

Иван, 56 лет

______

Доро­гие чита­те­ли! Мы про­дол­жа­ем при­ни­мать вопро­сы на фору­ме Азбу­ка Здо­ро­вья.

Отвечает врач-эндокринолог Акмаева Галина Александровна

От фено­ме­на (эффек­та, син­дро­ма) утрен­ней зари стра­да­ет доволь­но боль­шое чис­ло боль­ных сахар­ным диа­бе­том 1 и 2 типа. Это осо­бый фено­мен, при кото­ром уро­вень саха­ра кро­ви плав­но нарас­та­ет в утрен­ние часы без вли­я­ния каких-либо внеш­них факторов.

Обыч­но такое явле­ние наблю­да­ет­ся в интер­ва­ле с 4 до 9 часов утра. При этом в тече­ние всей ночи гли­ке­мия (уро­вень саха­ра в кро­ви) оста­ет­ся ста­биль­ной. Наи­бо­лее веро­ят­ная при­чи­на фено­ме­на — дей­ствие опре­де­лен­ных гор­мо­нов под­же­лу­доч­ной желе­зы, гипо­фи­за и над­по­чеч­ни­ков. К ним отно­сят­ся глю­ка­гон, сома­то­троп­ный гор­мон, тирео­троп­ный гор­мон и кор­ти­зол. Как раз-таки они и вызы­ва­ют повы­ше­ние саха­ра в кро­ви (гиперг­ли­ке­мию) в утрен­ние часы. Эти гор­мо­ны так же назы­ва­ют­ся конт­рин­су­ляр­ны­ми — то есть их дей­ствие обрат­но дей­ствию инсу­ли­на (гор­мон, сни­жа­ю­щий уро­вень саха­ра в крови).

Читайте также:  Сахар сразу после еды норма

Сле­ду­ет отме­тить, что уве­ли­че­ние конт­рин­су­ляр­ных гор­мо­нов в кро­ви в утрен­нее вре­мя — это нор­ма. Все гор­мо­ны наше­го орга­низ­ма име­ют свой «гра­фик» сек­ре­ции, одни в боль­шей сте­пе­ни син­те­зи­ру­ют­ся утром, дру­гие — днем, вече­ром, или в ноч­ные часы. Мак­си­маль­ный выброс конт­рин­су­ляр­ных гор­мо­нов при­хо­дит­ся на утро. Этим гор­мо­нам свой­ствен­но сти­му­ли­ро­вать выра­бот­ку глю­ко­зы в пече­ни, кото­рая затем посту­па­ет в кровь. Когда чело­век здо­ров, в ответ на гиперг­ли­ке­мию под­же­лу­доч­ная желе­за син­те­зи­ру­ет допол­ни­тель­ное коли­че­ство инсу­ли­на и уро­вень саха­ра в кро­ви при­хо­дит в нор­му. При сахар­ном диа­бе­те, в зави­си­мо­сти от типа и дли­тель­но­сти тече­ния забо­ле­ва­ния, сни­же­ния гли­ке­мии не про­ис­хо­дит по двум воз­мож­ным причинам:

  1. Под­же­лу­доч­ная желе­за не спо­соб­на син­те­зи­ро­вать в необ­хо­ди­мом объ­е­ме инсу­лин для пре­одо­ле­ния гипергликемии.
  2. От инсу­ли­на зави­сит усво­е­ние клет­ка­ми саха­ра из кро­ви. Он как бы «откры­ва­ет две­ри» клет­ки для «вхо­да» в нее глю­ко­зы. При сахар­ном диа­бе­те 2 типа клет­ки ока­зы­ва­ют­ся неспо­соб­ны­ми вос­при­ни­мать инсу­лин и сахар кро­ви оста­ет­ся высоким.

Что­бы разо­брать­ся в при­чине повы­ше­ния саха­ра кро­ви в утрен­ние часы, реко­мен­ду­ет­ся в тече­ние 2-3 ночей (не обя­за­тель­но под­ряд) мони­то­ри­ро­вать сахар кро­ви посред­ством глю­ко­мет­ра. Изме­ре­ния про­во­дить в десять часов вече­ра, в пол­ночь, а так­же с трех часов ночи до семи часов утра каж­дый час. Если зафик­си­ро­ва­но плав­ное повы­ше­ние гли­ке­мии при­мер­но с 4 часов утра, то наи­бо­лее веро­я­тен фено­мен «утрен­ней зари».

Фено­мен «утрен­ней зари» нуж­но отли­чать от фено­ме­на Сомод­жи, при кото­ром сахар кро­ви зако­но­мер­но повы­ша­ет­ся после пред­ше­ству­ю­щей гипо­гли­ке­мии (сни­же­ние саха­ра в кро­ви). Про­ис­хо­дит это вслед­ствие пере­до­зи­ров­ки инсу­ли­на и ряда дру­гих саха­рос­ни­жа­ю­щих пре­па­ра­тов. При опи­сан­ном выше мони­то­ри­ро­ва­нии будет зафик­си­ро­ва­но сна­ча­ла сни­же­ние глю­ко­зы в кро­ви вплоть до гипо­гли­ке­мии, а после это­го — повы­ше­ние уров­ня саха­ра в кро­ви до гиперг­ли­ке­мии. В слу­чае выяв­ле­ния фено­ме­на Сомод­жи тре­бу­ет­ся кор­рек­ция саха­рос­ни­жа­ю­щей тера­пии, кото­рая заклю­ча­ет­ся в умень­ше­нии доз пре­па­ра­тов, ока­зы­ва­ю­щих вли­я­ние на сахар кро­ви в тече­ние позд­не­го вече­ра и ночи. Кор­рек­цию осу­ществ­ля­ет леча­щий врач больного.

Если же сахар в кро­ви плав­но нарас­та­ет с вече­ра до утра, наи­бо­лее веро­ят­ной при­чи­ной явля­ет­ся недо­ста­точ­ная саха­рос­ни­жа­ю­щая тера­пия в тече­ние суток, кото­рая тре­бу­ет кор­рек­ции леча­щим врачом.

Если у боль­но­го сахар­ным диа­бе­том 2 типа, полу­ча­ю­ще­го таб­ле­ти­ро­ван­ную тера­пию, выяв­лен фено­мен «утрен­ней зари», реко­мен­до­ва­но следующее:

  • Отказ от позд­них ужи­нов, пере­ку­сов на ночь. Послед­ний при­ем пищи (закон­чить ужин) до 19.00. Если неза­дол­го до сна хочет­ся кушать, пере­кус дол­жен быть или бел­ко­вым (допус­ка­ет­ся нежир­ная рыба, сыр, тво­рог, яйцо), или это долж­ны быть зеле­ные ово­щи (исклю­чить свек­лу, куку­ру­зу, кар­то­фель, мор­ковь, репу, тык­ву), или белково-овощной пере­кус, пор­ция малень­кая! После 19.00 нуж­но пол­но­стью отка­зать­ся от упо­треб­ле­ния любых угле­во­дов, в том чис­ле круп, хле­бо­бу­лоч­ных изде­лий, мака­рон­ных изде­лий, кар­то­фе­ля, фрук­тов, ягод, сухо­фрук­тов, моло­ка и жид­ких молоч­ных про­дук­тов, напит­ков, содер­жа­щих угле­во­ды, бобо­вых, оре­хов и ово­щей, ука­зан­ных выше.
  • Если при стро­гом систе­ма­ти­че­ском соблю­де­нии выше­ука­зан­ной дие­ты (оце­ни­ва­ем в тече­ние неде­ли — двух) фено­мен «утрен­ней зари» сохра­ня­ет­ся — обсу­дить со сво­им леча­щим вра­чом воз­мож­ность при­е­ма перед сном таб­ле­ти­ро­ван­но­го пре­па­ра­та с дей­ству­ю­щим веще­ством мет­фор­мин про­лон­ги­ро­ван­но­го (дли­тель­но­го) дей­ствия. Дози­ров­ку пре­па­ра­та под­би­ра­ет леча­щий врач.
  • Если ука­зан­ное выше лече­ние не име­ет долж­но­го эффек­та, допол­ни­тель­но к суще­ству­ю­щей таб­ле­ти­ро­ван­ной тера­пии может быть назна­че­на инъ­ек­ция инсу­ли­на сред­ней про­дол­жи­тель­но­сти дей­ствия на ночь. Дози­ров­ку инсу­ли­на под­би­ра­ет леча­щий врач.

В слу­чае сахар­но­го диа­бе­та 1 типа и сахар­но­го диа­бе­та 2 типа на инсу­лине, реко­мен­до­ва­но пере­не­сти вечер­нюю инъ­ек­цию инсу­ли­на сред­ней про­дол­жи­тель­но­сти действия/длительного дей­ствия на более позд­нее вре­мя (22.00). Если фено­мен «утрен­ней зари» сохра­ня­ет­ся, воз­мож­на допол­ни­тель­ная инъ­ек­ция инсу­ли­на короткого/ультракороткого дей­ствия в 4.00-4.30 утра. Одна­ко, такой метод доволь­но сло­жен — нуж­но точ­но рас­счи­тать дозу вво­ди­мо­го инсу­ли­на и осу­ществ­лять мони­то­ринг саха­ра кро­ви, что­бы не допу­стить гипо­гли­ке­мии. Поэто­му такой спо­соб дол­жен быть в обя­за­тель­ном поряд­ке согла­со­ван и подроб­но разо­бран сов­мест­но с леча­щим врачом.

Како­ва бы ни была при­чи­на гиперг­ли­ке­мии по утрам, игно­ри­ро­вать ее не сле­ду­ет. Даже если в тече­ние дня сахар в кро­ви нахо­дит­ся в пре­де­лах нор­мы, систе­ма­ти­че­ское повы­ше­ние гли­ке­мии в утрен­ние часы мед­лен­но, но вер­но спо­соб­ству­ет воз­ник­но­ве­нию позд­них ослож­не­ний диа­бе­та в буду­щем. Эти ослож­не­ния — диа­бе­ти­че­ская рети­но­па­тия (пора­же­ние сосу­дов глаз), неф­ро­па­тия (пора­же­ние сосу­дов почек), поли­ней­ро­па­тия, мик­ро­ан­гио­па­тия (ише­ми­че­ская болезнь серд­ца, сер­деч­ная недо­ста­точ­ность, инфаркт, инсульт, забо­ле­ва­ния арте­рий ниж­них конеч­но­стей), диа­бе­ти­че­ская сто­па — не воз­ни­ка­ют спон­тан­но, а фор­ми­ру­ют­ся в тече­ние мно­гих лет.

Автор: врач-эндо­кри­но­лог Акма­е­ва Г.А.

_______

Доро­гие чита­те­ли! Выра­зить бла­го­дар­ность вра­чу вы може­те в ком­мен­та­ри­ях, а так­же в раз­де­ле Пожерт­во­ва­ний.

Вни­ма­ние: дан­ный ответ док­то­ра явля­ет­ся озна­ко­ми­тель­ной инфор­ма­ци­ей. Не заме­ня­ет очной кон­суль­та­ции с вра­чом. Само­ле­че­ние лекар­ствен­ны­ми пре­па­ра­та­ми не допускается.

Источник