Европейские рекомендации по холестерину

 

Центральное место в каждом наборе рекомендаций в отношении популяции для первичной профилактики занимает оценка сердечно-сосудистого риска с помощью общепринятых систем оценки риска, либо Европейской оценки SCORE (Систематическая оценка риска возникновения коронарных событий, Systematic COronary Risk Evaluation), либо Оценки риска ACC/ AHA для атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (Arteriosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD), и обсуждение комплексной оценки риска с врачом с совместным принятием решений. В каждом руководстве содержатся специальные рекомендации для лиц с повышенным риском, основанные на факторах риска, модификаторах риска или факторах, повышающих риск. Оба руководства также учитывают краткосрочный, среднесрочный и пожизненный риск.

Различия в основах

Определение популяции пациентов с «очень высоким риском»

 

В Руководстве ACC/ AHA лица с «очень высоким риском» для развития атеросклеротического сердечно-сосудистого события (АССС) включают только истинных пациентов из популяции «вторичной профилактики». Эта категория очень высокого риска в рекомендациях США включает пациентов с двумя серьезными событиями АССС (определяемыми на основании недавно перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС), инфаркта миокарда в анамнезе (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или симптоматического заболеванию периферических артерий (ЗПА), или, по крайней мере, одного серьезного события АССС плюс двух или более состояний высокого риска). 

Напротив, Рекомендации ESC расширили популяцию «очень высокого риска» и включили в нее всех людей с документально подтвержденным АССС, либо клинически, либо на основании визуализации. В эту группу войдут все пациенты, которые определены в Рекомендациях ACC/AHA, плюс дополнительно пациенты с сахарным диабетом (СД) и поражением органов-мишеней, тяжелой хронической болезнью почек (ХБП) (рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2) даже в отсутствие АССС, семейная гиперхолестеринемией (СГХ) с АССС или с другим важным фактором риска, или с рассчитанным показателем SCORE 10% (примерно эквивалентен 30% риску события АССС за 10 лет в уравнении объединенной когорты).

Это удивительно, поскольку создание единой категории для всех этих пациентов представляется чрезмерным упрощением. Неясно, например, какие доказательства подтверждают использование интенсивного снижения уровня липидов у пациентов с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2. В более широком смысле, влияние популяции и финансовые последствия таких широких критериев включения не определены.

Модификаторы риска

Новым в Рекомендациях ACC/ AHA 2018 года стало рассмотрение многочисленных состояний высокого риска (известных как факторы, повышающие риск), определяемых как 

• возраст > 65 лет
• семейный анамнез преждевременного АССС (мужчины <55 лет; женщины <65 лет) 
• воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит (РА), псориаз). (вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
• связанные с беременностью состояния (преждевременная менопауза, преэклампсия)
• этнические группы высокого риска (выходцы из Южной Азии)
• профили биомаркеров, связанные с очень высоким риском (стойкое повышение уровня ЛПНП-Х, первичная гипертриглицеридемия, высокочувствительный СРБ ≥2,0 мг/л, повышение уровня липопротеина(а) или повышение уровня апоВ ≥130 мг/дл).

Рекомендации ESC также включают другие факторы, которые могут значительно изменить оценку риска, включая социальную депривацию, ожирение и центральное ожирение, малоподвижный образ жизни, психосоциальный стресс, семейный анамнез, хронические иммуноопосредованные воспалительные заболевания, серьезные психические расстройства, лечение ВИЧ, фибрилляцию предсердий, гипертрофию левого желудочка, ХБП, обструктивное апноэ во сне и неалкогольный жировой гепатоз.

Мы согласны с тем, что эти факторы важно включить для более полного определения риска. Однако то, как эти факторы следует в идеале использовать в комбинации и взвешивать относительно друг друга, требует дальнейшего уточнения. Кроме того, в Рекомендациях ESC не упоминаются специфические для пола репродуктивные факторы в Рекомендациях ACC / AHA (такие как гипертензия беременных, преэклампсия, преждевременные роды, возраст на момент наступления менопаузы и т. д.), которые, как было убедительно показано, модифицируют риск АССС. 

Тактика ведения пациентов с очень высоким риском

Руководство ACC/ AHA рекомендует добавить пациентам с клиническим АССС, которые имеют очень высокий риск с ХС-ЛПНП > 70 мг/дл (1,8 ммоль/л), эзетимиб после терапии статинами в максимальной дозе. Первоначальная цель терапии статинами — снижение уровня ХС-ЛПНП ≥50% от исходного значения. Руководство ESC рекомендует достичь уровня ХС ЛПНП <55 мг/дл (1,4 ммоль/л) и снизить уровень ХС ЛПНП ≥50% у пациентов с очень высоким риском.

Для пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и очень высоким риском в Руководстве ESC рекомендуется снижение уровня ХС-ЛПНП по меньшей мере на ≥50% от исходного значения и целевой уровень ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл). В отличие от этого, Руководство ACC/ AHA рекомендует для пациентов с сахарным диабетом лечение статинами умеренной интенсивности, если у них нет многочисленных специфических для сахарного диабета факторов, повышающих риск, и в этом случае врачи могут рассмотреть возможность применения статинов высокой интенсивности с целью снижения уровня ХС-ЛПНП не менее 50% от исходного значения.

«Пороговые значения» ACC/AHA

В Руководстве ACC / AHA у пациентов с очень высоким риском используется пороговое значение 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) перед рассмотрением целесообразности добавления другого гиполипидемического препарата, кроме статина. Концепция порогового значения учитывает важность совместного принятия решения пациентом и его/ ее врачом о добавлении дополнительной терапии. Пороговые значения определяются непосредственно в клинических исследованиях, в частности в исследованиях ODYSSEY OUTCOMES (оценка сердечно-сосудистых исходов после острого коронарного синдрома во время лечения алирокумабом) и FOURIER (дополнительное исследование сердечно-сосудистых исходов при ингибировании PCSK9 у пациентов с повышенным риском), в которые были включены пациенты. с исходным уровнем ХС-ЛПНП ≥70 мг/дл или ХС не-ЛПВП ≥100 мг/дл (2,6 ммоль/л). 

 

Руководство ACC / AHA рекомендует сначала рассмотреть целесообразность назначения эзетимиба, так как он является непатентованным лекарственным средством, и его можно принимать перорально. Кроме того, для моноклональных антител против PCSK9 нет долгосрочных данных о безопасности, их стоимость часто довольно высока, а страховое возмещение различно. В Руководстве ACC/AHA также предпринята попытка определить терапию у пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат от нее эффект, на основании данных, свидетельствующих о том, что пациенты с более высокой оценкой риска по шкале TIMI или другими показателями риска, получают наибольшую пользу. 

Европейские «целевые значения» или «цели»

Руководство ESC предлагает более агрессивный подход в отношении ингибиторов PSCK9 у пациентов с документально подтвержденным АССС, даже без недавнего события АССС. Всем пациентам рекомендуется достичь ≥50% снижения исходных значений и абсолютного значения <55 мг/дл (1,4 ммоль/л). Это ниже, чем пороговое значение 70 мг/дл, определенное в Руководстве ACC/AHA, реальность такова, что типичный пациент с очень высоким риском, который начал получать ингибитор PCSK9 в соответствии с Руководством ACC/ AHA, достигнет уровня ХС-ЛПНП, которое будет значительно ниже целевого значения <55 мг/дл в рекомендациях ESC. Типичный пациент, получавший PCSK9 в исследовании FOURIER, начинал с уровня ХС-ЛПНП ~ 90 мг/дл (2,3 ммоль/л) и достигал его снижения до 30 мг/дл (0,8 ммоль/л). 

 

Функциональное различие, введенное целевым значением из Рекомендаций ESC, заключается в значительной интенсификации терапии у пациентов с уровнем ХС-ЛПНП от 55 до 70 мг/дл. Неясно, насколько это повлияет на большую часть пациентов, но это, вероятно, заметно увеличит число пациентов, которым целесообразно назначить ингибиторы PCSK9, и которые в ином случае уже были близки к своему целевому значению на фоне терапии статином в максимальной дозе плюс эзетимибом. Неизвестно, могут ли пациенты с клинически стабильным АССС без каких-либо других серьезных событий АССС или факторов высокого риска получить клинически значимый эффект от такого подхода. 

Данные, цитируемые ESC

Авторы Рекомендаций ESC 2019 года приводят данные из исследований CTT, [3] IMPROVE-IT (Улучшение сокращения исходов: международное исследование эффективности препарата Виторин, IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial), [4] FOURIER, [5] и ODYSSEY-OUTCOMES [7] для обоснования целевого значения ХС-ЛПНП <55 мг/дл и дополнительно приводя результаты исследований FOURIER и ODYSSEY, чтобы обосновать рекомендацию уровня IIb для целевого значения <40 мг/дл (<1,0 ммоль/л) у пациентов со вторым сосудистым событием в течение 2 лет на фоне терапии статином в максимальной переносимой дозе. На Рисунке 1 из презентации на Конгрессе Европейского общества кардиологов показана взаимосвязь между целевыми значениями ХС-ЛПНП и категориями риска.

Этот подход, безусловно, является экстраполяцией прямых данных из исследований. В исследование FOURIER были включены пациенты с клиническим АССС, определенным как наличие в анамнезе ИМ, ОНМК, ЗПА, а в исследования ODYSSEY и IMPROVE-IT были включены пациенты с недавно перенесенным ОКС. Не были включены пациенты только с признаками бессимптомного АССС по результатам визуализации без предшествующего события АССС. Что касается оценки ХС-ЛПНП, а не перехода на современную оценку ХС-ЛПНП, Рекомендации ESC по-прежнему опираются на уравнение Фридвальда (Friedewald). Поскольку оно приводит к занижению ХС-ЛПНП при более низких уровнях у пациентов с повышенными уровнями триглицеридов, часто можно достичь целевых значений <55 и <40 мг/дл, когда в действительности уровень ХС-ЛПНП выше. Кроме того, европейские рекомендации не комментируют общую экономическую эффективность, в то время как в Рекомендациях ACC/ AHA этот вопрос подробно рассмотрен. 

Заключение

Исследования IMPROVE-IT, FOURIER и ODYSSEY составляют основу последних данных для усиления терапии по снижению ХС-ЛПНП в дополнение к статинам. Они включали пациентов с клиническим АССС и предшествующими событиями, а не пациентов с бессимптомным умеренным атеросклерозом, обнаруженным при ангиографии. Таким образом, выводы из этих исследований не обязательно могут быть экстраполированы на популяции пациентов со случайно обнаруженными АССС при визуализации. Рекомендации ACC/ AHA строго придерживаются данных из исследований, тогда как Рекомендации ESC выходят далеко за эти рамки.