Гликолизированный гемоглобин при диагностике сахарного диабета

Возможность проведения компенсации патологии углеводного обмена – единственная превентивная мера ранней инвалидности и смертности диабетиков. Уже давно доказан риск развития ангиопатий на фоне высоких показателей гликемии. Оценить степень компенсации диабета можно лишь на основании оценки уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). Частота проведения диагностики – до 4 раз в год.

Гликированным гемоглобином называют биохимический показатель крови, уточняющий средние значения глюкозы за последний квартал. Именно время, за которое можно высчитать результаты, является ценным диагностическим критерием, в отличие от обычного анализа, где показатель связывают с моментом забора материала. Норма гликированного гемоглобина при сахарном диабете и расшифровка результатов рассмотрены в статье.

Особенности диагностики

В эритроцитах содержится гемоглобин А. Именно он, соединяясь с глюкозой и проходя ряд химических реакций, становится гликозилированным гемоглобином. Скорость такого «превращения» зависит от количественных показателей сахара в период, пока эритроцит жив. Цикл жизни эритроцитов – до 120 дней. Именно за это время высчитывают цифры HbA1c, но иногда, чтоб получить самые точные результаты, ориентируются на половину жизненного цикла красных кровяных клеток – 60 дней.

Существуют следующие формы гликозилированного гемоглобина:

• HbA1a;
• HbA1b;
• HbA1c.

Именно третья фракция является клинически ценной, поскольку она преобладает над остальными формами. Было принято решение оценивать показатели HbA1c в анализе на гликированный гемоглобин.

Согласно статистике, уровень обследования на данный показатель не превышает 10% от всех клинических случаев, что неверно при его признанной необходимости. Это происходит в связи с недостаточной информативностью пациентов о клинической ценности анализа, использованием портативных анализаторов, обладающих низкой пропускной способностью и недостаточным количеством проведения диагностики на определенной территории, из-за чего недоверие специалистов к тесту увеличивается.

Гипергликемия – главное звено в повышении уровня HbA1c

Кому назначают анализ?

Контроль необходим не только при сахарном диабете, но и здоровым людям, имеющим склонность к ожирению и гипертонии. Регулярная диагностика показана в следующих случаях:

• всем людям после 45 лет (раз в 2-3 года, если первые результаты были в норме);
• пациентам, имеющим родственников, которые больны сахарным диабетом;
• людям, имеющим малоподвижный образ жизни;
• тем, у кого обнаружена толерантность к глюкозе;
• женщинам, имеющим гестационный диабет в анамнезе;
• женщинам, родившим ребенка с макросомией в анамнезе;
• пациенткам с синдромом поликистозных яичников;
• больным при сахарном диабете (впервые выявленном на фоне развития острых осложнений);
• при других патологиях (при болезни Иценко–Кушинга, акромегалии, тиреотоксикозе, альдостероме).

Подготовка для забора материала не нужна. Тест на определение гликозилированного гемоглобина не назначается грудным детям до 6-месячного возраста.

Венозная кровь – материал для диагностики уровня HbA1c

Преимущества диагностики

Клинически доказано, что регулярное проведение исследования у больных сахарным диабетом снижает возможность развития осложнений, поскольку появляется возможность проверить, а затем и провести коррекцию компенсации.

При инсулинозависимой форме риск ретинопатии уменьшается на 25-30%, полинейропатии – на 35-40%, нефропатии – на 30-35%. При инсулиннезависимой форме снижается риск развития ангиопатии различного характера на 30-35%, летального исхода на фоне осложнений диабета – на 25-30%, инфаркта миокарда – на 10-15%, общей смертности – на 3-5%. Кроме того, анализ можно делать в любое время, независимо от приема пищи. Сопутствующие болезни не влияют на проведение исследования.

Тест позволяет определить наличие патологии еще на ее ранней стадии, когда клинические признаки отсутствуют. Метод не занимает длительного периода времени, показывает точные результаты.

Норма показателей в крови

Результат диагностики на лабораторном бланке пишется в %. Средние значения нормы и патологии следующие:

• до 5,7 – свидетельствует о хорошем метаболизме, не требует дополнительных мероприятий;
• выше 5,7, но ниже 6,0 – «сладкая болезнь» отсутствует, но необходимо проведение коррекции рациона питания, поскольку риск развития патологии высок;
• выше 6,0, но ниже 6,5 – состояние предиабета или нарушения толерантности к глюкозе;
• 6, 5 и выше – диагноз диабета под вопросом.

Соответствие показателей HbA1c и средних значений сахара

Показатели компенсации

Диагностика эффективности терапии при 1 типе сахарного диабета по показателям гликированного гемоглобина:

• ниже 6,1 – заболевание отсутствует;
• 6,1-7,5 – лечение эффективно;
• выше 7,5 – отсутствие эффективности терапии.

Критерии компенсации при 1 и 2 типе заболевания:

• ниже 7 – компенсация (норма);
• 7,1-7,5 – субкомпенсация;
• выше 7,5 – декомпенсация.

Риск развития ангиопатий на фоне 2 типа сахарного диабета по показателям HbA1c:

• до 6,5 включительно – низкий риск;
• выше 6,5 – высокий риск развития макроангиопатий;
• выше 7,5 – высокий риск развития микроангиопатий.

Читайте также: лабораторная диагностика сахарного диабета 1 типа

Частота контроля

Если сахарный диабет диагностирован впервые, такие пациенты проходят диагностику 1 раз в год. С такой же частотой обследуются и те, кто не используют медикаментозное лечение при диабета, а добивается компенсации диетотерапией и оптимальной физической активностью.

В случае применения сахароснижающих средств хорошая компенсация требует проверки показателей HbA1c 1 раз в год, плохая – 1 раз в 6 месяцев. Если врач назначил препараты инсулина, то анализ в случае хорошей компенсации делают от 2 до 4 раз в год, при недостаточной степени – 4 раза в год.

Важно! Больше 4 раз проводить диагностику нет смысла.

Причины колебания показателей

Повышенное количество гликозилированного гемоглобина может наблюдаться не только при диабета, но и на фоне следующих состояний:

• высокие показатели фетального гемоглобина у новорожденных (состояние является физиологическим и не требует коррекции);
• снижение количества железа в организме;
• на фоне хирургического удаления селезенки.

Пониженный или повышенный уровень показателей – повод для проведения их коррекции

Снижение концентрации HbA1c происходит в таких случаях:

• развитие гипогликемии (снижение показателей глюкозы в крови);
• высокий уровень обычного гемоглобина;
• состояние после потери крови, когда активизируется система кроветворения;
• гемолитическая анемия;
• наличие кровоизлияний и кровотечений острого или хронического характера;
• недостаточность почек;
• переливание крови.

Методы диагностики и анализаторы

Для определения показателей гликированного гемоглобина используют несколько техник, соответственно, существует ряд специфических анализаторов для каждого метода диагностики.

ВЭЖК

Метод ионообменной хроматографии высокого давления – способ разделения сложного вещества на отдельные частицы, где основной средой является жидкость. Используют анализаторы D 10 и Variant II. Тест проводится в централизованных лабораториях областных и городских больниц, узкопрофильных диагностических центрах. Метод является полностью сертифицированным и автоматическим. Результаты диагностики не требуют дополнительных подтверждений.

Иммунотурбудиметрия

Аналитический метод, основанный на классической схеме «антиген-антитело». Реакция агглютинации позволяет образовать комплексы, которые при воздействии люминесцентных веществ могут быть определены под фотометром. Для исследования используют сыворотку крови, а также специальные наборы для диагностики на автоматических биохимических анализаторах.

Высокочувствительные биохимические анализаторы – возможность высокой точности диагностики

Проводится исследование такого рода в биохимических лабораториях со средним или низким потоком анализов. Недостатком метода является необходимость проведения подготовки к пробе вручную.

Аффинная хроматография

Специфичный метод исследования, основанный на взаимодействии белков с определенными органическими веществами, добавляемыми в биологическую среду. Анализаторы для теста – In2it, NycoCard. Метод позволяет проводить диагностику непосредственно во врачебном кабинете (используется в странах Европы).

Тест используется в единичных случаях, имеет высокую стоимость расходных материалов, поэтому не распространен в использовании. Интерпретацию результатов проводит лечащий врач, который назначил исследование. По полученным показателям выбирается дальнейшая тактика ведения пациента.

… «некоторые врачи не придают большого значения измерению уровня гликозилированного гемоглобина, — говорит Фрэнсис Кауфман, — поэтому, если у вас высокий уровень гликозилированного гемоглобина, а ваш врач не обращает на это внимания, вы должны найти другого врача» (Американская Диабетическая Ассоциация).

Задачей антидиабетической терапии является нормализация уровня глюкозы в крови в течение длительного периода времени. Новый этап в истории лабораторной диагностики сахарного диабета начался в 1993 году, года было показано, что риск развития и прогрессирующее течение хронических осложнений сахарного диабета тесно связан со степенью эффективности гликемического контроля.

Измерение гликозилированного гемоглобина является решающим моментом в лечении сахарного диабета, так как теста на уровень сахара в крови недостаточно для того, чтобы определить, как хорошо человек компенсирует диабет. У пациентов развивались диабетические осложнения, несмотря на то, что они регулярно измеряли уровень сахара крови и показатели были положительными. В качестве основного интегративного критерия диагностики и мониторинга сахарного диабета стали использовать измерение гликозилированного гемоглабина (GHb).

Гликозилированный гемоглобин – это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с β-концевым валином β-цепи молекулы гемоглобина (гликозилированный гемоглобин присутствует в крови и у здоровых людей).

Скорость образования GHb прямо пропорциональна содержанию глюкозы в крови пациента. Реакция проходит через обратимую стадию, но основной продукт стабилен и накапливается в эритроците в течение всей жизни клетки 100 – 120 суток. Исследование корреляции значений GHb и данных мониторинга содержания глюкозы подтвердили что, количество GHb может служить интегральным показателем среднего уровня глюкозы за 6 – 8 недель. Измерение уровня сахара крови дает представление о показателях уровня сахара крови в момент проведения теста, а измерение GHb дает более обширную картину – состояние «сахаров» в течение двух-трех месяцев.

!!! скорость реакции и количество образующегося гликированного гемоглобина зависят от среднего уровня глюкозы в крови на протяжении срока жизни эритроцитов

Фракция гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Реакция неферментативного гликозилирования гемоглобина протекает в несколько стадий, часть и которых обратимы, поэтому конечный продукт представляет собой смесь фракций различной степени лабильности. Сравнительные данные выявляют наиболее яркую дискриминацию нарушения углеводного обмена при измерении параметра HbA1c. Известно, что эта фракция GHb является наиболее стабильной и присутствует в наибольшей концентрации, поэтому рекомендовано специфическое измерение фракции HbA1c в качестве основного интегрального показателя.

!!! в результате реакции конденсации взаимодействия глюкозы с гемоглобином образуется несколько вариантов гликированных гемоглобинов: НbA1a, HbA1b, HbA1c; последняя форма количественно преобладает и дает более тесную корреляцию со степенью выраженности сахарного диабета

!!! в одних лабораториях измеряют содержание всех трех фракций НbA1a, HbA1b, HbA1c и выдают суммарный результат (НbA1), в других лабораториях определяют только основную фракцию — НbA1с

Полученные данные позволили разработать критерии для клинической интерпретации результатов измерения НbA1с:

Цель (нормальные значения):
•средний уровень глюкозы в крови (ммоль/л) 4,7 – гликогемоглобин (%) 4;
•5,3 – 5;
•6,9 – 6.

Зона риска:
•8,6 – 7;
•10,5 – 8.

Необходимы дополнительные меры:
•12,2 – 9;
•13,8 – 10;
•15,5 – 11;
•17,2 – 12;
•18,8 – 13;
•20,5 – 14.

!!! нормальные величины НbA1 = 5,0 – 9,0 % (в зависимости от метода определения); НbA1с = 4,7 – 6,1 %; при хорощем контроле диабета величина НbA1с

Было показано, что измерение GHb в некоторых случаях имеет преимущество перед традиционной глюкометрией или глюкозотолерантныим методом: раннее доклиническое выявление нарушений обмена сахаров (для диагностики скрытых форм сахарного диабета).

Определение диабета беременных. В период, предшествующий беременности, женщины, больные диабетом, нуждаются в специальном режиме мониторинга. Американская Диабетическая ассоциация рекомендует снизить уровень гликогемоглобина для создания в организме будущей матери оптимальных условий зачатия и развития плода. Установлено, что уровень HbA1c на протяжении 6 месяцев до зачатия и в течение I триместра беременности, коррелирует с ее исходом. Жесткий контроль за уровнем гликемии позволяет снизить частоту пороков развития плода с 33% до 2%. Первоначально гликогемоглобин измеряют ежемесячно. Когда уровень углеводного обмена стабилизируется при соответствующей терапии, тестирование HbA1c проводят с интервалом 6 – 8 недель.

Определение степени компенсации углеводного метаболизма на протяжении длительного времени. Современные исследования показали, что множество пациентов не соблюдают интервал между тестированиями. Эксперты пришли к общему мнению, что регулярное тестирование гликозилированного гемоглобина существенно снижает риск развития осложнений у таких больных.

!!! в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999) определение гликозилированного гемоглобина должно поводиться у каждого больного диабетом с регулярностью 4 определения в год

Тест по измерению гликогемоглобина позволяет оценить:
•риск развития осложнений у пациента (ангиопатии, катаракты и др.); чем выше уровень HbA1c, тем выше риск развития осложнений, например, при уровне HbA1c 6% вероятность развития ретинопатии или сосудистых нарушений у диабетических пациентов составит менее 10%, тогда как при 12%-ном содержании HbA1c шанцы развития хронических осложнений достигнут 80%;
•эффективность антидиабтической терапии за последние 2-4 месяца;
•контроль соблюдения больным диеты и лечебных мероприятий.

Зависящая от стрессовых воздействий и других факторов гипергликемия приводит к гипердиагностике сахарного диабета. Все эти влияния не сказываются на результатах определения гликозилированного гемоглобина.

Материал для исследования — венозная кровь (1 мл), забираемая с антикоагулянтом (ЭДТА). !!! Время суток не влияет на результат исследования.

Факторы влияющие на результат определения HbA1c:
•искажающие результат — неправильный забор крови — недостаточное перемешивание крови с находящимся в пробирке антикоагулянтом (ЭДТА);
•приводящие к занижению результатов — кровопотеря, гемолиз, приводящие к омоложению популяции молекул гемоглобина и/или увеличению кругооборота эритроцитов;
•приводящие к завышению результатов: карбамилированный гемоглобин (образовавшийся у пациентов с уремией), гидрохлортиазид, индапамид, морфин, пропранолол;
•приводящие к ложному повышению результатов: гемоглобин F (фетальный) и лабильные промежуточные продукты.

!!! улучшение регулирования глюкозы, осуществляемое в течение последних 4 недель перед заборам крови, не отражается на результате

Отклонения от нормы:
•увеличение содержания: гипергликемия, талассемия, хроническая почечная недостаточность, лечение гемодиализом, спленэктомия, повышенный уровень триглицеридов или HbF;
•уменьшение содержания: гемолитическая анемия; гипогликемические состояния, гемотрансфузии.

!!! при интерпретации результатов определения HbA1c необходимо учитывать индивидуальный срок жизни эритроцитов, так как у больных с гемолитическими анемиями или другими состояниями, сопровождающимся сокращением срока жизни эритроцитов, наблюдается существенное снижение уровня HbA1c