Холестерин экзогенный и эндогенный

Директор НИИ Питания РАМН, академик РАМН Виктор Александрович Тутельян:

Естественно, когда мы говорим о холестерине, мы говорим и о питании. Если вы посмотрите на этот слайд, то увидите, что доля эндогенного синтеза холестерина значительно превышает место и квоту холестерина, который мы получаем с пищей.

Почему так происходит? Потому что холестерин является одним из обязательных наших метаболитов. Он участвуют в целом ряде превращений, и выполняет важнейшие функции. Это, конечно, и вхождение в состав мембран клеток и субклеточных структур, где он выполняет определенную важную роль, влияет на текучесть, стабильность биомембран, а также синтез витамина D. Опять-таки участие холестерина в синтезе стероидных гормонов (половых гормонов). Поэтому так лихо расправляться с холестерином и пренебрегать холестерином, ну, конечно, не стоит. Тем не менее, контролировать и регулировать и с точки зрения поступления холестерина с пищей, и с точки зрения регуляции эндогенного синтеза необходимо, потому что превышение уровня холестерина, о котором говорил предыдущий докладчик, чревато опасностями. Какие опасности вы знаете? Холестерин — это один из важнейших факторов атеросклероза, развития и создания атеросклеротических бляшек в сосудистой стенке, а отсюда вытекают все те проблемы, с которыми борются наши кардиологи, кардиохирурги. Это те проблемы, которые косят, я не преувеличиваю, жизни населения развитых стран, в первую очередь. И там, где серьезная борьба с холестерином не ведется (как в России), это 55%-56% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, где холестерин относится к факторам риска номер один вместе с ожирением, и нарушением липидного обмена. Позорные 59-60 лет продолжительности жизни сейчас, ожидаемая продолжительность жизни в будущем — опять-таки связаны с этими нарушениями. У женщин ситуация несколько лучше – 72%, но все равно идет рост сердечно-сосудистых заболеваний.

Стабильный высокий уровень, характерный для нашей страны, сохраняется и меры профилактического воздействия у нас, по крайней мере, не эффективны. В других странах, в частности Европейского региона, США эти меры показали высокую эффективность. К сожалению, я посмотрел буквально на прошлой неделе на одной из конференций, где я участвовал в работе, данные 2009 года — рейтинг по разным странам, различных патологий. Место РФ либо в первых рядах по смертности, сердечно-сосудистым заболеваниям, или в последних рядах, там, где факторы, имеющие положительное значение. Очень хорошо то, что сейчас начинает в этом направлении делать Министерство здравоохранения, создавая Центры здоровья, а их, я напомню, 502 создано и планируется в ближайшее время более 1000 создать. В Центрах здоровья правильному питанию уделяется очень серьезное и большое внимание. Это не только борьба с вредными привычками. Холестерин поступает в организм из пищи, и с помощью диетотерапии есть возможность влиять и снижать содержание холестерина.

На данном слайде представлен эндогенный синтез холестерина, возможность регуляции и влияния на уровень холестерина. Можно пойти по типу конкурентного вытеснения, например, вместо холестерина использовать фитостерины, которые не оказывают такого отрицательного влияния на здоровье, либо ингибированного синтеза – это фармакотерапия и снижение эндогенного синтеза. Когда мы говорим о здоровом образе жизни, половина из всех факторов, влияющих на качество жизни, на здоровье, принадлежит именно питанию. В настоящее время разработаны подходы, позволяющие оценить состояние фактического питания, пищевого статуса, как в рамках популяции, так и индивидуально. Система имеет три уровня оценки, три уровня тестов, позволяющих сделать это достаточно точно. Первый, самый простой тест, позволяет честно понять уровень своей обеспеченности основными факторами, выявить основные нарушения питания (занимает 15-20 минут). С помощью специальной компьютерной программы можно оценить степень риска развития алиментарно-зависящих от питания заболеваний и дать самые общие рекомендации. Преимущества этой программы — ее доступность. Во все Центры здоровья мы передали эти программы. Они должны работать, я считаю в каждом лечебном центре, в каждом санатории. Она позволит создать мотивацию на здоровое питание. У нас сейчас какие мотивации? У нас практически их нет, я имею в виду в нашем обществе. Только, наверное, состояние влюбленности с обеих сторон требует внимательно отнестись к себе, поддержать фигуру и показать свою силу и здоровье и т. д. Но, как только первые результаты достигнуты, мотивация резко падает. Некоторые публичные профессии являются мощным мотивирующим фактором для поддержания здоровья, и требуют следить за собой. А дальше у нас нет мотивации. Даже в армии, посмотрите, в милиции, во внутренних войсках. Например, в Китае вес у офицера не должен превышать определенный показатель. Если он превышает, то служить ты в офицерской должности не можешь. Посмотрите, наши офицеры, начиная даже с прапорщика или инспекторы ГАИ — это самый мощный контингент. Я даже не говорю о чиновниках. Мы сталкиваемся сплошь и рядом с тем, что люди имеют избыточную массу тела и ожирение, а это примерно 55% лиц старше 30 лет. До 20 лет ты держишь свой вес практически идеальным, занимаешься спортом так или иначе, а к 30 годам достигнув чего-то, теряешь эти мотивации и набираешь вес. В любой аудитории примерно 10-15 % людей имеют идеальный вес, а избыточную массу тела где-то 40%.

Второй уровень оценки — это уже клиники, которые должны оценить пищевой статус по уровню потребления пищевых веществ, продуктов. Это легко, тебе показывают картинки, ты честно отвечаешь, сколько ты съел. Некоторые отвечают «чуть-чуть», а на самом деле съедают за один присест 1500 килокалорий. Это заставляет задуматься.

И, наконец, высший уровень, высший пилотаж – нутриметабалом, то есть основание оценки. Там порядка 40-50 показателей характеризующих основные уровни и величины обмена, благодаря которым составляется индивидуальная карта. Это позволяет персонализировать питание и дать рекомендации уже для конкретного человека. Конечно, так должен питаться, именно с учетом индивидуальных особенностей, зная свой геном, протеом, метабалом спортсмен высшей квалификации. Когда мы говорим и подводим итоги Олимпийских игр, подготовки спортсменов, то в ведущих странах идет подготовка через организацию, в первую очередь, питания, и питание максимально индивидуализированное.

Для определенных категорий больных очень важный фактор – максимальная персонификация режима. Посмотрите рекомендации ВОЗ: чуть-чуть кондитерских изделий нужно потреблять, достаточно много зерновых и очень много овощей и фруктов, умеренно молочные продукты и мясные продукты. Наши мужчины и женщины совершено не соблюдают рекомендации ВОЗ. Употребляют много сахара, много жира мы получаем с молоком и молочными продуктами, с мясом в виде колбас, сосисек и сарделек. Вот здесь как раз холестерин. Крайне мало едим овощей и фруктов – в два, три раза меньше, чем нужно. Вообще, считается ежедневно нужно употреблять 600 грамм – это идеально, но 400 грамм минимально, а мы в среднем 300 грамм еле-еле натягиваем. Вот наша структура питания, посмотрите витамины, микроэлементы. Биологические активные вещества, обладающие регуляторной функцией.

На 30%,40% и 50% мы их употребляем меньше. А холестерин, насыщенные жиры, сахар и целый ряд других, оказывающих неблагоприятные для здоровья воздействия, мы получаем значительно больше (на таблице).

Лео Антонович Бокерия — это его инициатива, политическая воля, он создал «Атлас здоровья» населения России. Там несколько сотен карт, характеризующих состояние здоровья, а также питание россиян. Это издание 2007 года. Сейчас в 2010 году должно выйти новое шестое издание «Атласа здоровья», где еще больше таких показателей. Вот, вы видите, здесь карту потребления жира.

Рекомендуемое потребление жира не более 30% по калорийности рациона. Посмотрите, в самых бедных регионах население потребляет 33-34% жира, а уж мы, жители западной части России — 38-39% жира. Вот вам напор холестерина и насыщенных жиров, которые мы с вами употребляем.

А карта распространения ожирения среди населения России и европейской части России, вся зашкаливает в этом плане.

Если посмотреть распространение ожирения у детей, то Россия занимает одно из центральных мест. У детей даже первых 2 лет жизни ожирение растет. Это нас должно волновать, потому что мамы, папы, бабушки, дедушки, начинают с детства «исправлять», то, что создано специально высокими технологиями — в кашу, где написано добавить воду, добавляют молоко, да еще сахарком подсластят. Мамы не хотят кормить грудью, а это является идеальным для ребенка питанием. Поэтому мы имеем, то, что имеем. А это уже на всю жизнь оставшуюся, ведь здоровье человека формируется уже на первых двух неделях беременности.

Сейчас проверена серия работ в различных странах, и у нас тоже, показывающих на протяжении длительного времени, состояние здоровья, связанное с нарушением питания в раннем детском возрасте. Ряд заболеваний у взрослого человека неинфекционной патологии алиментарно-зависимых заболеваний, закладываются в неправильном вскармливании в первые месяцы жизни. Это должно заставить нас задуматься о профилактике, о воспитании, об образовании. Этим сейчас занимается Лига здоровья нации. Минздрав начал активно заниматься этой проблемой. Она является основополагающей для здоровья будущих поколений.

Профиль потребления пищевых веществ в зависимости от массы тела — мы видим серьезные нарушения и корреляции в этом плане. Вот перечень заболеваний, так называемых алиментарно-зависимых. На первом месте атеросклероз, гипертоническая болезнь, гиперлипидемия, ожирение, сахарный диабет, остеропороз. Это то, что является основными причинами инвалидизации населения. Доказаны факторы, которые способствуют риску развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это тот же холестерин, ожирение, избыточное потребление насыщенных жиров. Компоненты пищи, влияющие на риск развития ССЗ — недостаточное поступление одних элементов и избыточное потребление других — и здесь холестерин занимает одно из центральных мест.

На слайде показана важная роль целого ряда биологически активных веществ, которые формируют у нас с вами адаптагенный потенциал, в той или иной степи влияют на обмен холестерина, участвуют в регуляции синтеза ферментов, в экспрессии генов, ответственных за синтез ферментов защиты организма от неблагоприятных факторов окружающей среды первой и второй фазы метаболизма ксенобиотика, участвующих в обмене холестерина. Это флавоноиды, пищевые индолы, они присутствуют во всех видах капусты, вспомните, как мало мы их едим с вами.

Вот факторы, данные Всемирной организации здравоохранения, основанные на доказательной медицине, о тех пищевых продуктах, которые достоверно снижают уровень холестерина, снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Основные продукты: овощи и фрукты, их мы едим мало, а мясных и молочных продуктов мы едим в 2,5 раза больше, чем нужно. Ну, и, конечно, сахар, из которого синтезируется ряд углеводов, а потом и жиров. Нужно 4-5 раз в день есть овощи и фрукты, а мы даже одного раза не набираем. Флавоноиды в основном мы получаем с чаем, а остальные флавоноиды, как я сказал регуляторы метаболизма целого ряда ферментных систем, мы просто с вами не получаем. По витамину С картина удручающая. Даже южные регионы витамин С употребляют только половину суточной потребности, а в остальных регионах и того меньше. Есть очень интересные факты, это динамика биохимических показателей включением в рацион, когда наряду с редуцированным рационом добавляются еще фитостериды. Пусть это будет 15-20%, или 10%, но биохимические показатели становятся лучше. Их динамика более выражена с добавлением фитостеринов, то есть происходит вытеснение холестерина фитостеринами, и отсюда положительный эффект.

Вот клинические исследования, полученные в нашем институте. Вы видите слайд, демонстрирующий роль фитостеринов в печени, мембранах, в крови, на отдельных жирных кислотах. Здесь показан механизм замещения фитостеринами вместо холестерина.

Я бы хотел подчеркнуть, что наше здоровье — это реализация генетического потенциала, заложенного в нас папой и мамой, а также наличие мощного адаптационного потенциала, который запрограммирован на генетическом уровне. Он должен всегда подпитываться рядом витаминов, биологически активных соединений. Если они будут поступать регулярно в необходимом количестве, то адаптационный потенциал будет широкий, мощный, и мы будем с вами обладать неспецифической резистентностью с ее устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды. К сожалению, 50 или даже 60% населения, находится в состоянии малой адаптации, поэтому любая нагрузка физическая, химическая, экологическая, биологическая и мы уже попадаем в состояние болезни из-за сниженного адаптационного потенциала. Из чего он состоит — это основные защитные линии: система антиоксидантной защиты, система ферментов метаболизма ксенобиотиков, иммунная система, система регуляции длительности жизни клетки, система адаптоза. И оказывается, вот эти витамины, биологические активные соединения в виде флавоноидов, изофловонов, индолов регулируют и вызывают экспрессию генов, ответственных за синтез этих важнейших ферментов и создание мощной оборонительной структуры.

Здесь показана роль флавоноидов, индолов, изофлавонов в регуляции синтеза ферментов, антиоксидантной защиты и фермента метаболизма ксенобиотиков. Вот их же роль в поддержании стабильности мембран лизосом и запуска каскада веществ, которые приводят к гибели клеток.

(слайд)

Есть в рационе биологически активные соединения, они в нашем организме синтезируются. Если стабильность их высокая, то жизнь клетки продлевается. Если их мало или полный дефицит — мембрана лизосом рвется, запускается механизм, клетка гибнет. Тоже самое, иммунная система. Эти же соединения, которыми мы в обиходе пренебрегаем и даже в нашей лечебной практике – вот они.

Либо они формируют высокий, правильный иммунный ответ на воздействие антигена, либо формируются аллергические реакции, и вот вам проблема роста аллергизации населения. Я хотел бы подчеркнуть, что это учтено, это новые данные.

Недавно были утверждены новые нормы физиологической потребности в пищевых веществах и энергии — академией меднаук, Роспотребнадзором, главным санитарным врачом, Минздравом.

Впервые определены адекватные уровни, ниже которых происходит потеря здоровья, а выше, которых не стоит, потому что может быть определенный неблагоприятный эффект. Здесь впервые включен широкий спектр витаминов, микроэлементов и целый ряд биологических активных соединений.

Я еще раз хотел бы подчеркнуть, что формула здорового питания, формула диетотерапии больного человека – это сочетание натуральных продуктов и включения новых технологий, касающихся генной модификации (создание целого ряда модифицированных растений, которые содержат большое количество необходимых жизненно важных соединений). Это пищевые высокие технологии, позволяющие убрать из продукта то, что нам не нужно, допустим, холестерин или насыщенные жиры. Возьмите молочные продукты, в любой магазин зайдите и посмотрите на полку. На что вы должны обращать внимание? Не на то, что там есть пищевые добавки или нет. Это задача государства, решаемая на международном уровне, системы контроля. То, что разрешено, то безопасно для нас и будущих поколений. Вам нужно посмотреть на срок годности и на содержание, прежде всего жира и холестерина. Это указывается на этикетке. И, конечно, большинству из нас, особенно тем, кто старше 25 лет, нужно брать продукты с низким содержанием жира. А уж вкус сами смоделируете, выбор есть. Существует целый ряд витаминизированных продуктов, обогащенных, так называемых функциональных пищевых продуктов, по-нашему, по старинке – это продукты лечебного, диетического питания. Сейчас Минздрав создает целый ряд стандартов, это стандарты оказания лечения, и в каждом из них, на каждом направлении есть стандарт оказания диетологической помощи. Думаю, общими усилия мы наконец-то поднимем в наших стационарах, в лечебных учреждениях, диетологическую службу не на тот уровень, который в Европе или США, но хотя бы на средний уровень, потому что мы эту службу вообще потеряли. А любое воздействие, блестяще выполненная операция или химиотерапия, фармакотерапия без базового правильного питания, особенно у больных, у которых есть определенные нарушения не эффективны. Индустрия должна создавать продукты легко усвояемые и сбалансированные так, как необходимо при определенной патологии. Такие опыты есть, они широко используются за рубежом, а у нас только в зачаточном состоянии. И конечно, образование, и еще раз образование населения. В наше время с Лео Антоновичем еще учили основам гигиены питания, диетотерапии, а последние 20 лет, даже из курса медицинского эти вопросы выпали, хотя за рубежом наоборот, на самом высоком молекулярном уровне рассматривается вопрос нутрициологии (наука о питании). Главный носитель этих знаний врач, а если врач не знает, тем более не будет знать пациент. Мы видим, что востребованность огромная, а рекомендаций нет. И какой-нибудь Малахов на Первом канале несет всякую ахинею, и это потребляется нашей аудиторией, мы это слушаем. Против этого восставала Лига здоровья нации, но на Первом отвечали, что у программы рейтинг большой. Факт, что образование врачей и образование пациентов – одинаково важно. Можно быть богатым и больным, а можно быть умеренно бедным, но здоровым.

Как вы относитесь к целебному результату поста?

Пост – это хорошо, значит, ты начинаешь следить за собой. Но необходимое количество жизненно важных веществ вы должны получить. Вы отказались от мяса, от рыбы, тогда замените их бобовыми, которые содержат сою, те же аминокислоты, белок. Употребляйте витамины. Поститесь, но с пониманием. Без понимания пост может привести к заболеванию.

Как вы относитесь к качеству продуктов, которые употребляются нашим населением? Ваше отношение к отмене обязательной сертификации продуктов?

То, что продается в обычных магазинах, имеет официальные документы. Оно абсолютно безопасно и качество достаточно высокое. Дальше дела вкуса. Надо себя уважать и заставлять продавцов соблюдать определенные требования. Если вы видите нарушения, то надо кричать, шуметь, требовать. Важна собственная гигиена. Увидели нарушение, позвоните в Роспотребнадзор.

Отмена сертификата – это правильный путь, но для нас очень опасный. Мы говорим, что нужно снять давление надзорных органов, чиновников т. д. – это все правильно. Но одновременно необходимо резко повысить ответственность производителя и продавца. Понимаете, если мы снимем контроль, а мы его уже сняли, то система должна сама устанавливать производственный контроль. Особенно это опасно для малых предприятий, они не имеют и не могут иметь систему контроля. Я за, но при одном условии — резкое усиление ответственности.