Холестерин лпнп при ибс

Содержание статьи

Липидограмма – анализ крови на холестерин. ЛПВП, ЛПНП, Триглицериды — причины повышения показателей липидограммы. Коэффициент атерогенности, Плохой и хороший холестерин. :: Polismed.com

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

Холестерин является липопротеином, и в организме человека присутствует в крови и в мембранах клеток. Холестерин крови представлен эфирами холестерина, а в мембранах – свободный холестерин. Холестерин является жизненно необходимым веществом, так как участвует в образовании желчи, половых гормонов, придает твердость мембране клеток. Мнение о том, что холестерин = вред, является ошибочным. Более опасным для организма является недостаток холестерина, нежели его избыток. Однако избыточное количество холестерина в крови является предпосылкой для развития такого заболевания как атеросклероз. Поэтому определение холестерина является маркером развития атеросклероза.

Как сдать анализ крови на холестерин?

Для определения показателей липидограммы используется кровь из вены, взятая утром, натощак. Подготовка к сдаче анализа обычная – воздержание от пищи в течение 6-8 часов, избегание физических нагрузок и обильной жирной пищи. Определение общего холестерина проводят унифицированным международным методом Абеля или Илька. Определение фракций проводят методами осаждения и фотометрии, которые довольно трудоемки, однако точны, специфичны и достаточно чувствительны.

Автор предупреждает, что показатели нормы даны усредненные, и в каждой лаборатории могут отличаться. Материал статьи следует использовать как справочный и не предпринимать попыток самостоятельно поставить диагноз и начать лечение.
 
Липидограмма – что это?
Сегодня определяют концентрацию следующих липопротеинов крови:

  1. Общий холестерин
  2. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП или α-холестерин),
  3. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП бета холестерин).
  4. Триглицериды (ТГ)

Совокупность этих показателей (холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) называется липидограмма. Более важным диагностическим критерием риска развития атеросклероза является повышение фракции ЛПНП, которая называется атерогенной, то есть способствующей развитию атеросклероза.

ЛПВП – напротив, являются антиатерогенной фракцией, так как снижают риск развития атеросклероза.

Триглицериды являются транспортной формой жиров, поэтому их высокое содержание в крови также приводит к риску развития атеросклероза. Все эти показатели в совокупности или по отдельности используются для диагностики атеросклероза, ИБС, также для определения группы риска по развитию данных заболеваний. Также используют в качестве контроля за лечением.

Подробнее об ишемической болезни сердца читайте в статье: Стенокардия

«Плохой» и «хороший» холестерин – что это?

Разберем подробнее механизм действия фракций холестерина. ЛПНП называют «вредным» холестерином, так как именно он приводит к образованию на стенках сосудов атеросклеротических бляшек, которые мешают кровотоку. В результате из-за этих бляшек возникает деформация сосуда, его просвет суживается, и кровь не может свободно проходить ко всем органам, в результате развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

ЛПВП, напротив, «хороший» холестерин, который убирает со стенок сосудов атеросклеротические бляшки. Поэтому более информативно и правильно определять фракции холестерина, а не только общий холестерин. Ведь общий холестерин складывается из всех фракций. Например, концентрация холестерина у двух людей равна 6 ммоль/л, но у одного из них 4 ммоль/л приходится на ЛПВП, а у другого эти же 4ммоль/л приходится на ЛПНП. Конечно, человек, у которого выше концентрация ЛПВП может быть спокоен, а человек, у которого выше ЛПНП должен позаботиться о своем здоровье. Вот такая возможна разница, при, казалось бы, одинаковом уровне общего холестерина.

Об ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда читайте в статье: Ишемическая болезнь сердца

Нормы липидограммы — холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, коэффициент атерогенности

Рассмотрим показатели липидограммы – общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ.
Повышение уровня холестерина в крови называется гиперхолестеринемия.

Гиперхолестеринемия возникает в результате несбалансированного питания у здоровых людей (обильное употребление жирной пищи – жирного мяса, кокосового, пальмового масла) или как наследственная патология.

Норма липидов крови

Нормы липидов крови

Показатель норма
Холестерин крови общий 3,1-5,2 ммоль/л
ЛПВП у женщин > 1,42 ммоль/л
             у мужчин > 1,68 ммоль/л
ЛПНП
Триглицериды (ТГ) 0,14-1,82 ммоль/л
Коэффициент атерогенности

Также высчитывается коэффициент атерогенности (КА), который в норме менее 3.

Коэффициент атерогенности (КА)

КА показывает соотношение атерогенных и антиатерогенных фракций в крови.

Как рассчитать КА?

Это сделать, просто имея результаты липидограммы, просто. Необходимо разницу между общим холестерином и ЛПВП разделить на значение ЛПВП.

Расшифровка значений коэффициента атерогенности

  • Если КА атеросклероза минимален.
  • Если КА 3-4, то выше содержание атерогенных фракций, то имеется высокая степень вероятности развития атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС),
  • Если КА > 5 – говорит о том, что у человека высока вероятность атеросклероза, что существенно повышает вероятность сосудистых заболеваний сердца, головного мозга, конечностей, почек

Подробную информацию об атеросклерозе читайте в статье: Атеросклероз

Читайте также:  Список продуктов которые нельзя есть при высоком холестерине

Для того, чтобы нормализовать жировой обмен необходимо стремиться к таким показателям крови:

Холестерин — менее 5 ммоль/л
Коэффициент атерогенности – менее3 ммоль/л
Холестерин ЛПНП — менее 3 ммоль/л
Триглицериды — менее 2 ммоль/л
Холестерин ЛПВП — более 1 ммоль/л.

О чем говорят нарушения показателей липидограммы?

Триглицериды

ТГ также относят к факторам риска развития атеросклероза и ИБС (ишемическая болезнь сердца). При концентрации ТГ в крови более 2,29 ммоль/л речь идет о том, что человек уже болен атеросклерозом или ИБС. При концентрации ТГ крови в интервале 1,9-2,2 ммоль/л (пограничные значения) говорят о том, что идет процесс развития атеросклероза и ИБС, но сами эти заболевания еще не развились в полной мере. Повышение концентрации ТГ также наблюдается при сахарном диабете.

ЛПНП

Концентрация ЛПНП выше 4,9 ммоль/л говорит о том, что человек болен атеросклерозом и ИБС. Если концентрация ЛПНП лежит в диапазоне пограничных значений 4,0-4,9 ммоль/л, то идет развитие атеросклероза и ИБС.

ЛПВП

ЛПВП у мужчин менее 1,16 ммоль/л, а у женщин менее 0,9 ммоль/л – признак наличия атеросклероза или ИБС. При снижении ЛПВП в область пограничных значений (у женщин 0,9-1,40 ммоль/л, у мужчин 1,16-1,68 ммоль/л) можно говорить о развитии атеросклероза и ИБС. Повышение ЛПВП говорит о том, что риск развития ИБС минимальный.

Об осложнении атеросклероза — инсульте читайте в статье: Инсульт

Источник

Лечение нарушений липидного обмена у пациентов с ишемической болезнью сердца | #04/05 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

ИБС — основная причина смертности

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает первое место среди сердечно-сосудистых заболеваний по частоте осложнений и количеству смертей. Так, в США ИБС страдают около 13,5 млн чел, она является причиной каждой пятой смерти [1]. По структуре смертности Россия мало отличается от стран Запада, однако абсолютные величины, касающиеся этого показателя, в нашей стране значительно выше. По данным, опубликованным недавно в журнале Heart, стандартизованный по возрасту показатель смертности от ИБС среди мужчин в 1995–98 гг. в России составлял 330,2 на 100 тыс., в то же время аналогичный показатель во Франции составил 49,1 [2].

Атеросклероз — главная причина ИБС

Основной причиной ИБС является наличие атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Эти бляшки, как правило, растут постепенно, сужая просвет сосуда. На ранних этапах атеросклероза бляшки никак не нарушают процесс кровотока и не проявляются клинически. Первоначально бляшка растет вне просвета сосуда, вызывая лишь увеличение его диаметра. Однако со временем атеросклеротические бляшки постепенно сужают просвет сосуда и вызывают нарушения кровообращения. Если степень сужения крупной коронарной артерии становится больше 50–70%, при определенных условиях, как правило, начинают возникать признаки ишемии миокарда. В первую очередь она начинает развиваться при физической нагрузке, когда усиливающаяся потребность миокарда в кислороде не может быть компенсирована увеличением коронарного кровотока из-за наличия стеноза в коронарной артерии. Клиническим проявлением ишемии миокарда является приступ стенокардии напряжения — синдром, характеризующийся появлением боли или чувства сжатия в загрудинной области, возникающий при физической (или эмоциональной) нагрузке и проходящий вскоре после ее прекращения.

Начало ИБС может быть различным. Иногда внезапная коронарная смерть является первым (и последним) проявлением болезни. Значительно чаще, однако, болезнь дебютирует либо острым инфарктом миокарда, либо сразу переходит в хроническую форму, проявляясь классической стенокардией напряжения. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС в 40,7% случаев у мужчин и в 56,5% случаев у женщин. С острого инфаркта миокарда болезнь начинается у 52,2% мужчин и у 36,1% женщин. Оставшиеся случаи приходятся на внезапную и невнезапную коронарную смерть, а также на острую коронарную недостаточность [1].

Основной (но не единственной) причиной ИБС является повышение уровня холестерина в крови, а точнее — нарушение обмена липидов. Кроме того, факторами риска развития ИБС являются наличие артериальной гипертонии, курение, неблагоприятная наследственность, ожирение, нарушения углеводного обмена.

Давно замечено, что в популяции наблюдается прямая зависимость между уровнем холестерина в крови и вероятностью появления осложнений ИБС. Этот факт был доказан в ходе крупных эпидемиологических исследований, в частности исследования MRFIT (The Multiple Risk Factor Intervention Trial), а также Фремингемского исследования.

Уровень холестерина существенно зависит от особенностей диеты. Резкое увеличение заболеваемости и смертности от ИБС, наблюдавшееся в странах Запада в 1-й половине XX в., было напрямую связано с увеличением потребления жира, в первую очередь в виде жирных мясных продуктов. Кроме того, на этот процесс повлияли также значительное увеличение распространенности курения и существенное снижение физической активности населения.

Для практического врача крайне важно знать, что с повышением уровеня холестерина существенно возрастает риск ИБС, и напротив, снижение уровня холестерина этот риск значительно нивелирует. Так, было установлено, что снижение уровня общего холестерина в популяции на 10% приводит к сокращению смертности от ИБС на 15% и общей смертности на 11% [3]. Именно борьбой с повышенным уровнем холестерина в значительной степени объясняется снижение смертности от ИБС, зарегистрированное в последние десятилетия в США и странах Западной Европы. К сожалению, в Российской Федерации осведомленность населения об уровне своего холестерина в крови очень низка. Так, например, даже среди больных, наблюдающихся в Центре профилактической медицины в связи с наличием артериальной гипертонии (т. е. знающих о наличии у них сердечно-сосудистого заболевания, являющегося одним из основных факторов риска ИБС), лишь около 25% знали, какой у них уровень холестерина.

Читайте также:  Сало повышает холестерин или нет

Предупреждение и лечение ИБС

ИБС желательно предупреждать, для чего в первую очередь необходимо бороться со всеми факторами риска ее развития, в том числе с повышенным уровнем холестерина. Для снижения уровня холестерина в крови традиционно используют методы немедикаментозного воздействия: в первую очередь модификацию диеты, снижение массы тела, увеличение физической активности, отказ от курения. Коррекция диеты подразумевает снижение общей калорийности пищи и потребления животных жиров и одновременное увеличение потребления растительных жиров, клетчатки. Следует помнить, однако, что большая часть холестерина, содержащегося в организме, поступает не с пищей, а синтезируется в печени. И хотя с помощью диеты уровень холестерина действительно может быть снижен, этот показатель обычно не превышает 10–15%.

Попытки повлиять на возникновение ИБС и ее прогноз с помощью воздействия только на факторы риска (в первую очередь на диету) еще ни разу не позволили добиться снижения смертности от ИБС. Так, например, в исследовании «The Los Angeles Veterans Administration study» приняли участие 846 чел. (возраст 55–89 лет) с повышенным уровнем холестерина в крови (у 25% были признаки ИБС). С помощью рандомизации их разделили на две группы: пациенты первой группы (контрольной) продолжали соблюдать обычную диету, содержащую в среднем 40% жира (большую часть из которого составляют насыщенные жирные кислоты). Второй группе (экспериментальной) рекомендовали диету со сниженным на 50% содержанием холестерина и с соотношением полиненасыщенных жирных кислот к насыщенным жирным кислотам 2 : 1. Через 8 лет наблюдения было отмечено, что уровень холестерина в экспериментальной группе снизился на 13%. Коронарные события несколько реже регистрировались в экспериментальной группе, однако различие с контрольной группой оказалось статистически недостоверным. Различий в смертности между двумя группами также выявлено не было, более того, наблюдалась тенденция к более высокой смертности от некардиологических причин в группе, получавшей гипохолестериновую диету.

В исследовании, проводившемся в Норвегии (The Oslo Study Diet and Antismoking Trial), приняли участие 1232 здоровых мужчин среднего возраста с повышенным уровнем холестерина в крови (290–380 мг/дл). Пациентам, входящим в экспериментальную группу, рекомендовали соблюдать диету со сниженным содержанием холестерина, отказаться от курения и нормализовать уровень артериального давления. Частота инфаркта миокарда (как фатального, так и нефатального) и внезапной смерти среди них оказалась достоверно (на 47%) ниже, чем в контрольной группе. Этот эффект объяснили в первую очередь снижением содержания холестерина в крови (в среднем на 13%), а также уменьшением частоты курения.

Современное лечение ИБС является комплексным. Оно направлено как на устранение симптомов заболевания (в первую очередь на борьбу с ишемией миокарда и приступами стенокардии), так и на течение самого заболевания, т. е. на улучшение его прогноза. Последняя цель достигается с помощью самых разнообразных методов, в числе которых коррекция нарушений липидного обмена, которой отводится очень значительная роль. Препараты, снижающие уровень холестерина в крови, появились еще в 60-х гг. XX в. Для этого использовали никотиновую кислоту, фибраты, а также секвестранты желчных кислот. Были проведены контролируемые рандомизированные исследования, в ходе которых эти препараты назначались длительно в основном больным с уже установленным диагнозом ИБС. Большинство этих исследований, однако, не позволили выявить существенного влияния этих препаратов на показатели общей смертности (наиболее «жесткую конечную точку» с позиций доказательной медицины).

Так, в исследовании WHO (World Health Organization Trial) назначение клофибрата более чем 15 тыс. больным способствовало существенному снижению уровня холестерина в крови и частоты нефатальных инфарктов миокарда. Однако общая смертность в группе лечения клофибратом достоверно возросла (на 25%) за счет увеличения числа смертей, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями; кроме того, в этой группе значительно чаще выполнялись операции холецистэктомии. Такой неблагоприятный эффект был расценен как побочное действие клофибрата.

В исследовании CDP (Coronary Drug Project) для снижения уровня холестерина у более чем 8 тыс. больных, перенесших инфаркт миокарда, изучали действие нескольких препаратов — никотиновой кислоты, клофибрата, эстрогена и декстротироксина. Исследование было прервано досрочно из-за увеличения смертности, вызванного побочными действиями используемых лекарств. Последующий анализ показал, что в группе, получавшей никотиновую кислоту, частота нефатального инфаркта миокарда была на 27% ниже, чем в группе, получавшей плацебо. Показатель смертности в этой группе оказался на 10% ниже, по сравнению с группой плацебо. Именно после этого исследования никотиновую кислоту стали рассматривать как наиболее перспективный гиполипидемический препарат, способный повлиять на исходы ИБС. Однако частое развитие побочных эффектов и достаточно широкий круг противопоказаний ограничивали широкое применение никотиновой кислоты.

В 1980-е гг. в клинике стали использовать принципиально новую группу гиполипидемических препаратов — статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзима А-редуктазы). В настоящее время доступны шесть препаратов этой группы. Два из них — ловастатин (кардиостатин, медостатин, ровакор) и правастатин (липостат) — являются продуктами жизнедеятельности грибков, симвастатин (зокор, симвастол, симвор) представляет собой полусинтетический препарат, остальные — флувастатин (лескол), аторвастатин (аторис, липримар, тулип) и розувастатин (крестор) — синтетические препараты.

Показано, что эти препараты способны снизить содержание наиболее атерогенной фракции холестерина — липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на 20–30%, максимально — до 60%. Этот эффект статинов зависит от дозы. Снижение уровня ЛПНП под влиянием статинов сопровождается снижением уровня общего холестерина и некоторым повышением антиатерогенной фракции холестерина — липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Содержание триглицеридов также несколько уменьшается, этот эффект в большей степени присущ препаратам нового поколения.

Очень важно, что в ходе нескольких крупных контролируемых исследований была доказана способность статинов снижать общую смертность больных. В первую очередь речь идет об исследованиях по вторичной профилактике ИБС (т. е. проводившихся у пациентов с уже появившимися признаками заболевания). Первой работой такого рода стало исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), в котором симвастатин назначали больным с доказанной ИБС и достаточно выраженным повышением уровня холестерина в крови (5,5–8,0 ммоль/л) в течение 5 лет. Было показано, что лечение симвастатином (в дозе 20–40 мг в сут) сопровождается снижением уровня холестерина ЛПНП в среднем на 35%, одновременно регистрировалось уменьшение общей смертности на 30% и снижение риска главных коронарных событий на 34%. Эти данные были подтверждены в исследованиях CARE (Cholesterol and Recurrent Events) и LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease), проводившихся с использованием правастатина. Результаты исследования CARE продемонстрировали, что уровень холестерина ЛПНП у больных ИБС в 115–175 мг/дл, безусловно, является повышенным, а снижение этого показателя приводит к существенному улучшению прогноза заболевания. Следовательно, больным с подтвержденным диагнозом ИБС и нормальным уровнем холестерина необходимо назначать статины.

Читайте также:  Что можно чего нельзя при высоком холестерине

В исследовании HPS (Heart Protection Study) ставилась задача определить долгосрочные преимущества симвастатина и/или антиоксидантов у широкого круга пациентов, либо у больных с наличием ИБС; у лиц с высоким риском ИБС или без такового, независимо от уровня холестерина в крови (уровень общего холестерина в этом исследовании должен был превышать 3,5 ммоль/л) [4]. Назначение симвастатина (в отличие от плацебо и витаминов) существенно снижало частоту осложнений ИБС (нефатальный инфаркт миокарда, коронарная смерть, реваскуляризация миокарда) и частоту инсультов. Очень важно, что этот эффект наблюдался и у пациентов с нормальным исходным уровнем холестерина в крови. Этот факт впоследствии послужил основанием для того, чтобы рассматривать необходимость назначения статинов, не столько ориентируясь на исходный уровень холестерина, сколько учитывая исходные показатели риска сердечно-сосудистых осложнений.

Принципиально важным представляется вопрос о том, до какого уровня снижать уровень холестерина при назначении гиполипидемической терапии. На него дают ответ данные нескольких недавно завершенных исследований, в частности GREACE (The GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation Study) . В ходе этого исследования сравнивались две стратегии в лечении больных ИБС. Одной группе больных (800 чел.) назначали статины (аторвастатин) в дозах, позволяющих достичь уровня холестерина ЛПНП менее 100 мг/дл (менее 2,59 ммоль/л). Другая группа (800 чел.) получала «обычное лечение», назначаемое практикующими врачами (статины были назначены всего 13% больных) и являлась контрольной [5]. Доза аторвастатина, необходимая для достижение «целевых» уровней холестерина, в первой группе составила в среднем 24 мг. Срок наблюдения в исследовании GREACE составил в среднем 3 года.

В исследовании GREACE было отмечено, что в группе активного лечения общая смертность и смертность от ИБС были достоверно меньше (на 43 и 46% соответственно), чем в контрольной группе. Кроме того, активное лечение статинами способствовало достоверному снижению нефатального инфаркта миокарда и мозгового инсульта.

Современные рекомендации по лечению гиперхолестеринемии у больных ИБС

Данные крупных контролируемых исследований являются основой для формирования современных практических рекомендаций для врачей. Именно потому, что в ряде недавно выполненных исследований была доказана целесообразность применения статинов даже у больных с незначительно повышенным уровнем холестерина в крови, так называемые «целевые уровни холестерина» в последнее время также были существенно уменьшены. На сегодняшний день стало очевидно и то, что снижение уровня холестерина до рекомендуемых значений абсолютно безопасно и не связано с увеличением риска других заболеваний, в частности онкологических, как опасались ранее.

В 2004 г. Всероссийским научным обществом кардиологов были опубликованы «Рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» [6]. Этот важный документ основан на современных международных рекомендациях по данной проблеме. В таблице приводятся целевые уровни холестерина ЛПНП у различных категорий больных, а также у лиц, имеющих только факторы риска ИБС. Для оценки риска в этой таблице используется европейская модель, разработанная в рамках проекта SCORE.

Система SCORE определяет риск развития смертельных сердечно-сосудистых осложнений в течение ближайших 10 лет с учетом следующих показателей: пол, возраст, курение, уровень систолического АД и уровень общего холестерина. Высоким считается риск более 5%.

Современные рекомендации по гиполипидемической терапии достаточно четко определяют и комплекс мер, соблюдение которых обеспечивает безопасность лечения статинами. Хотя побочные эффекты в результате применения этих препаратов возникают редко, они могут представлять существенную опасность для больного (наиболее опасное побочное действие статинов — рабдомиолиз, т. е. распад мышечной ткани, и последующее повреждение почек с развитием почечной недостаточности).

Таким образом, при назначении статинов врач должен проконтролировать, не возникает ли у больного головная боль и диспепсические явления (наличие этих симптомов необходимо оценить исходно, а затем через 6–8 нед после начала терапии, далее при каждом визите больного). Необходимо также контролировать функцию печени (определять АСТ и АЛТ до начала терапии, затем через 12 нед после начала терапии, впоследствии ежегодно). Особое внимание следует уделить таким симптомам, как боль или напряжение в мышцах: при их появлении всякий раз необходимо определять уровень КФК в крови. Этот показатель в любом случае необходимо определять до начала терапии, затем через 12 нед после ее начала, впоследствии ежегодно.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

С. Ю. Марцевич, доктор медицинских наук, профессор
ГНИИЦ профилактической медицины МЗСР РФ, Москва

Источник