Национальные рекомендации по снижению холестерина

Национальный институт сердца, легких и крови опубликовал рекомендации по холестериновому скринингу в клинических условиях в докладе экспертной комиссии по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых. Эти рекомендации были подтверждены Национальным комитетом по координации борьбы с холестерином.

Доклад рекомендует рутинно измерять холестерин в сыворотке крови после еды у взрослых в возрасте 20 лет и старше по меньшей мере раз в пять лет и вести подробную запись результатов тестирования. Протокол устанавливает нижний порог, по достижении которого надо начинать лечить пациента, для лиц с ПКА или для лиц с тенденцией к ПКА, также рекомендует усреднять значения двух или трех отдельных измерений общего холестерина и холестерина с липопротеином низкой плотности, по результатам которых можно делать заключение о приеме лекарственных средств.

Воркшоп, спонсором которого выступил Национальный институт сердца, легких и крови, разработал специальные рекомендации по улучшению скрининга населения для выявления случаев высокого уровня холестерина в крови. Американская академия педиатрии рекомендует делать регулярные выборочные проверки на уровень холестерина только для тех детей старше 2 лет, у которых имеется семейный анамнез гиперлипедемии или ранних инфрактов миокарда.

Недавно были опубликованы рекомендации выполнять холестериновый скрининг у всех детей. Национальным комитетом по координации борьбы с холестерином готовятся в настоящее время рекомендации по выполнению скрининга вне медицинских учреждений.

Тестирование уровня холестерина в сыворотке крови взрослых потенциально способно значительно снизить объем поражений коронарных артерий (ПКА) в Соединенных Штатах. Однако для любой программы, которая охватывает более 150 миллионов человек72 и предусматривает скрининг и наблюдение за ними, необходимо тщательно взвесить расходы, которых будет стоить такая программа, и возможные нежелательные последствия для отдельных лиц.

Особенно использование неточных лабораторных и настольных приборов в скрининге может дать большое число ложно-отрицательных и ложно-положительных результатов. Первые могут повлечь за собой задержку в принятии необходимых мер, вторые связаны с неудобствами для пациента, лишними расходами и нежелательными психологическими и медицинскими последствиями для лиц, которые ни в каких мерах не нуждаются.

Поэтому представляется целесообразным ограничить использование препаратов, снижающих липиды с их неприятными побочными эффектами, с неудобствами ежедневного длительного введения, с потенциальным риском для здоровья, если их безопасность еще должна быть проверена в дальнейших исследованиях, для лиц с небольшим или умеренным риском. Кроме того, при прописывании препаратов, снижающих уровень липидов, нельзя упускать из вида также экономические соображения — цена и количество лекарства, которое нужно принять в рамках долгосрочного лечения.

В некоторых исследованиях, в которых рассматривались эти аспекты, ставится под сомнение экономическая целесообразность рутинного использования препаратов, снижающих уровень холестерина, как средства борьбы с ПКА.

Было показано, что низкий уровень холестерина с липидами высокой плотности (ЛВП) представляет собой независимую характеристику, позволяющую прогнозировать ПКА. Лица, у которых уровень холестерина с липидами высокой плотности составляет 20%, в 2—4 раза более подвержены риску ПКА, чем лица, у которых этот уровень составляет 80%. Поэтому исследования по фракционированию липидов, позволяющие подсчитать уровни липидов высокой и низкой плотности, дают более важную информацию по возможному риску ПКА и по эффективности проводимой терапии, чем измерение общего холестерина.

Недавно опубликованы рекомендации по рутинному выполнению липопротеинового анализа для всех лиц с предельно допустимым или высоким уровнем холестерина, основанные именно на соображении, что общее определение холестерина в крови может упустить лиц, у которых, несмотря на нормальный общий уровень холестерина, содержание холестерина с липидами высокой плотности ниже нормы.

К тому же рутинное выполнение фракционирования липидов для выявления повышеннного содержания холестерина необходимо рассмотреть с экономической точки зрения. Если, например, определять липидные уровни для всех взрослых с высоким уровнем холестерина в крови (240 мг/дл или 6.20 ммоль/л или выше), то это потребует проведения теста, стоящего от 20 до 40 долларов на примерно четверти из 150 миллионов взрослых лиц, населяющих Соединенные Штаты.

Хотя такая информация, по-видимому, будет весьма полезна для врачей, необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы определить, как часто липиды высокой плотности определяют значение холестеринового уровня, какова действенность мер, позволяющих поднять уровень липопротеинов и действительно ли дополнительная информация, которую дает рутинный липопротеиновый анализ, позволяет улучшить конечный клинический результат.

Всех пациентов необходимо периодически консультировать на предмет правильного питания (снижения потребления жиров, в особенности, насыщенных и холестерина). Для мужчин среднего возраста очень важно периодически замерять общий уровень холестерина в сыворотке после еды, но это может быть целесообразно также и в отношении женщин, молодых и пожилых людей.

Научные исследования не дают материала для определения оптимальной частоты замеров холестерина, так что этот интервал остается на усмотрение врача, эксперты рекомендуют проводить анализы каждые пять лет (либо чаще для лиц, у которых раньше отмечалось увеличение холестерина). Холестериновые тесты следует проводить на пробах венозной крови в тех лабораториях, которые доказали точность и надежность своих анализов. При наличии результата, отличающегося от нормы, следует провести второе измерение общего холестерина после еды, и при дальнейшем принятии решений пользоваться средним значением по двум результатам.

Всех взрослых с высоким уровнем холестерина (выше 240 мг/дл, т. е. 6,20 ммоль/л) и лицам с предельно допустимыми значениями (200—239 мг/дл, т.е. 5,15—6,15 ммоль/л), у которых уже имело место поражение коронарных сосудов или для которых отмечено два или более факторов сердечного риска, следует проинформировать относительно значения полученных результатов, подробно проконсультировать и наблюдать за ними.

Следует не упускать из вида такие важнейшие факторы риска, как пол (мужчины), раннее появление ПКА у ближайших родственников, курение, гипертония, уровень холестерина с липидами высокого давления ниже 35 мг/дл (0,90 ммоль/л) (если таковая информация имеется), сахарный диабет, предшествовавшие сердечные приступы, поражения периферических сосудов или большая тучность.

Имеется подробное описание рекомендуемой диетической двухступенчатой программы для снижения холестерина в сыворотке. На первом этапе основной целью является снижение общего потребления жира до уровня, составляющего не более 30% от общего числа калорий (причем насыщенные жиры должны составлять менее 10% от общего числа калорий) и снижение потребления холестерина ниже 300 мг в день.

Второй этап, к которому приступают, если в течение трех месяцев поставленная терапевтическая цель не достигнута, отличается от первого еще большим сокращением потребления насыщенных жиров (7% от общего числа калорий) и холестерина (200 мг в день).

Лекарственные препараты для снижения уровня холестерина следует рекомендовать прежде всего мужчинам средних лет со значительным повышением уровня холестерина в крови, которым не помогла шестимесячная диета. В качестве порогового значения, после которого следует начать применять препараты, составляет 240 мг/дл (6,20 ммоль/л) или выше для лиц с ПКА, либо с двумя или более факторами риска и для лиц, у которых даже при отсутствии факторов риска уровень холестерина составляет 265 мг/дл (6,85 ммоль/л) и выше.

Больного следует проинформировать относительно потенциальных выгод и риска длительной терапии до начала лечения препаратами. Клинически целесообразно выполнять исследования липидного фракционирования для людей, которые начинают лекарственную терапию, и для тех, которые уже начали лечиться и нужно наблюдать за результатами лечения.