Правила забора капиллярной крови на гемоглобин

Доводилось ли вам сталкиваться со случаями «чудесного исцеления» вашего пациента или «неожиданного ухудшения» его состояния по общему анализу крови? Или когда реальная клиническая ситуация совершенно не соответствует лабораторным данным? «Опять лаборатория врет», — думали вы. Однако на самом деле многое в общем анализе зависит от того, как подготовился пациент, как кровь забирали и как доставляли в лабораторию, т. е. от преаналитического этапа. Рассмотрим по отдельности каждый фактор преаналитического этапа, который может исказить результат ОАК.

В развитых странах с внелабораторной частью преаналитического этапа связано порядка 70% ошибок в лабораторной медицине. Структура ошибок такова: взятие крови из вены для инфузий — 20,6%, пропуск аналитов в заявке — 18,1%, имя пациента — 2,6%, использована не та пробирка (антикоагулянт) — 2,6%, нарушены условия взятия крови — 2,1%.

Мошкин А. В., Долгов В. В. Обеспечение качества в клинической лабораторной диагностике, 2004

В ОАК оценивают не только количество клеток крови, но и другие показатели: размер, форму, объем, свойства поверхности. Полностью избежать изменений в клетках при попадании их в искусственные условия, к сожалению, нельзя. Клетки крови имеют не только разную структуру и функции, но и разную устойчивость к факторам, воздействующим в процессах взятия пробы крови и подготовки ее к исследованию. Ошибки в ОАК имеют серьезные последствия: неправильный или «пропущенный» диагноз, несвоевременная коррекция или излишнее медикаментозное вмешательство.

Фактор № 1. Палец или вена?

Сравнивать два ОАК, забранных в разных условиях/из разных источников (из вены и из пальца), следует с осторожностью. Показатели капиллярной и венозной крови могут отличаться.

Локтевая вена — оптимальное место взятия крови для общего анализа с учетом требований стандартизации и исключения преаналитических влияний. Однако выбор материала для исследования ОАК остается за лабораторией. Единственный способ снизить появление ошибок интерпретации, связанных с выбором материала для исследования, — это придерживаться единой преаналитической методологической базы, предлагаемой лабораторией.

При взятии крови из пальца возможен ряд особенностей, которые стандартизировать трудно: холодные, цианотичные, отечные пальцы, необходимость в разведении исследуемой крови и другие. Тканевая жидкость, неизбежно оказывающаяся в капиллярной крови, содержит тромбопластин, который способствует образованию микросгустков.

Если для исследований клеточного состава лаборатория работает с венозной кровью, то капиллярную рекомендуется брать в случаях:

• необходимости ежедневного мониторинга за показателями крови, например у онкологических больных на фоне химиотерапии;
• при ожогах большой площади поверхности тела;
• при наличии труднодоступных вен;
• при выраженном ожирении;
• при установленной склонности к венозному тромбозу;
• у новорожденных.

Как влияет: Возможен значительный разброс в получаемых результатах, которые нивелируются в повторных пробах. Количество эритроцитов, гематокрит, качественный состав лейкоцитарной формулы и СОЭ в анализе, выполненном в различных условиях у одного и того же пациента, могут изменяться независимо от течения основного патологического состояния. В составе капиллярной крови более высокое содержание лейкоцитов и более низкое тромбоцитов по сравнению с венозной.

Фактор № 2. Жгут/не жгут

При заборе крови из локтевой вены не нужно пережимать руку. Рука должна быть расслабленна. При использовании жгута оптимальное время наложения — не более 2 минут.

Как влияет: Жгут, наложенный на 4 минуты, завысит показатель гемоглобина в среднем на 4 г/л, а на 6 минут — еще на 4 г/л. Эти различия могут оказаться очень значительными для людей с анемиями.

Широко распространенная ошибка преаналитического этапа — «перепутанные анализы». Поэтому основное правило медсестры — перед каждым взятием крови идентифицировать пациента!

Фактор № 3. Работа кулаком

Не рекомендуется интенсивно «работать кулаком» и массировать место введения иглы. Стаз крови изменит основные количественные показатели, а также возможно попадание форменных элементов из предлежащих тканей, что затруднит морфологическую интерпретацию лейкоцитарной формулы.

Как влияет: Изменится количество лейкоцитов за счет примаргинального пула. Как правило, этот показатель будет завышен.

Фактор № 4. «Плохая» вена

Нельзя брать кровь из вены, в которую проводится введение лекарств и растворов. Это позволит избежать изменения количественных показателей и расчетных индексов («разведение»).

Как влияет: Гепаринизированная кровь, кристаллоидные растворы и растворы для парентерального питания могут существенно повлиять на структуру мембран и повысить вероятность разрушения клеток, особенно атипичных и патологически измененных, а также завысить значения гемоглобина.

Фактор № 5. В пробирке дело…

Для забора крови лучше использовать вакуумные пробирки унифицированного объема, поскольку это позволит избежать повреждения форменных элементов, особенно эритроцитов. На практике при переходе лаборатории от одного типа пробирок на другой возможно искажение результатов ОАК, которое не зависит от основного заболевания пациента.

Как влияет: Возможно изменение показателя количества гемоглобина (как в сторону завышения, так и в сторону занижения), а также связанных с ним расчетных индексов (MCH, MCHC).

Три причины вариабельности результатов ОАК, связанные с пациентом:

• Биологическая вариация: межиндивидуальная (раса, пол, возраст) и внутрииндивидуальная (биоритмы, беременность, диета, физическая активность, употребление алкоголя, курение);
• Внешние условия (климат, атмосферное давление, стресс, наркотики, лекарственные препараты);
• Изменение положения тела (переход из положения лёжа в положение сидя или стоя) приводит к гидростатическому проникновению воды и фильтрующихся веществ из внутрисосудистого пространства в интерстициальное. Возможно увеличение концентрации гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов.

Фактор № 6. «Тощак»

Взятие крови рекомендуется производить рано утром после 12‑часового голодания и отсутствия изменений в питании в течение 24 ч. Пациенту накануне следует лечь в обычное время и встать не позднее чем за час до взятия крови (базовое состояние).

Как влияет: Важно для показателя гемоглобина. Мутность пробы, даже незначительная, извращает фотометрические данные. Гемоглобин, вероятно, будет завышаться, что отразится на контроле пациентов с анемиями. Контролем за правильностью измерения гемоглобина может служить показатель МСНС.

Фактор № 7. Потрудился-понервничал

Физическая нагрузка, особенно интенсивная или непривычная для пациента, может завысить показатели ОАК, а именно — количество эритроцитов, лейкоцитов и гематокрит. На количество лейкоцитов также повлияют психоэмоциональные нагрузки. При этом хронический тяжелый стресс рассматривается как базовое патологическое состояние, а учитываются острые стрессы, например, при чувствительности к обслуживанию в муниципальных учреждениях.

Как влияет: Для биологической вариации наиболее чувствительный показатель — лейкоциты. Физическое перенапряжение в сочетании с отклонениями показателя времени забора материала может изменить количество лейкоцитов на ± 4×109/л.

Фактор № 8. «Случайное» курение

Обязательный момент, который должен быть учтен клиницистом, — это курение. Условие, когда пациент — хронический курильщик, расценивается как базовое состояние. Если человек был вынужден отказаться от курения и данный факт неизвестен лечащему врачу, то изменению в ОАК подвергается количество эритроцитов, тромбоцитов и гематокрит, причем изменения могут иметь различный характер. Особое внимание следует обратить на подростков — контингент пациентов редко и нерегулярно курящих.

Как влияет: «Внезапное» курение перед сдачей анализа крови может завысить количество эритроцитов на 10%.

Фактор № 9. Препараты/лекарства

Медикаменты и их метаболиты могут изменять показатели ОАК за счет физико-химического влияния на методику выполнения или из‑за их взаимодействия с прибором и реактивами.

Если пациент принимает медикаменты, особенно в больших дозировках, например жаропонижающие, анальгетики, антибиотики, спазмолитики, необходимо учитывать влияние их метаболитов на рН крови. Чем больше лекарственных препаратов примет пациент непосредственно перед сдачей крови, тем выше вероятность искажения результата. Кроме того, присутствие активных метаболитов существенно сокращает стандартизированное время, отведенное для анализа. Для ОАК оптимальным временем выполнения считается 2 часа, в пределах которых материал остается максимально стабильным. Для ОАК, подсчитанного на гематологическом анализаторе, данное время составляет 6 часов. Для ОАК в случае если пациент принимал большое количеством лекарственных веществ, время может сократиться до 30 минут при любом варианте исследования.

Жизненно необходимые препараты должны приниматься в обычном режиме! Наличие их в крови — это базовое состояние, от которого оценивается динамика.

Как влияет: Когда анализ крови с метаболитами лекарственных средств проводится позднее установленного временного интервала, изменяется объем лейкоцитов, увеличивается объем эритроцитов, что приводит к ошибкам морфологической дифференцировки лейкоцитов и расчетных эритроцитарных индексов.

Количество тромбоцитов при приеме дезагрегантов (НПВС, ацетилсалициловой кислоты) может быть занижено анализатором. Ложное завышение индекса MCV может происходить при гипергликемии и кетоацидозе вследствие гиперосмолярности плазмы.

При превышении лекарственных метаболитов в крови изменятся морфологические характеристики нейтрофилов и моноцитов, сократятся объемы и изменится форма остальных элементов анализа крови. У практически здоровых людей изменение основных параметров клеток существенных изменений в подсчете не вызовет. Состояние патологических элементов при тяжелых заболеваниях не поддается стандартизации, единственное требование — это минимизация времени до начала анализа.

Фактор № 10. Время

Общее правило транспортировки любого биологического материала — это доставка в лабораторию как можно скорее.

Как влияет: Кроме изменения морфологии клеток, время доставки может изменить количественные показатели, особенно если был нарушен температурный режим: повышение вязкости крови при ее охлаждении во время хранения или транспортировки, наличие микросгустков из‑за плохого перемешивания с антикоагулянтом сразу после забора крови. Наиболее чувствительный показатель — это эритроциты: произойдет ложное занижение их числа.

Врачам пригодится

Увидели, что «лаборатория врет», — проверьте: откуда был взят материал, кем и в каких условиях. Корректным считается сравнение показателей, выполненных в одних и тех же условиях (лаборатория, персонал, методика).

Разузнайте у пациента, что было до анализа: физическая нагрузка, стресс, прием препаратов, курение. Предупреждайте пациентов, что перед анализом, если нет острой необходимости, прием препаратов лучше отложить. Идеально воздержаться от медикаментов 12 часов — это стандартный период полувыведения для большинства лекарственных средств. Предупредите пациента о соблюдении состояния психоэмоционального и физического покоя перед процедурой взятия крови.

И только исключив факторы, которые могли повлиять на преаналитический этап, можно сопоставить полученные изменения с клиническими показателями пациента, чтобы оказать ему качественную медицинскую помощь.

Анализ на гемоглобин сдается в рамках обязательной диспансеризации пациента или при диагностических мероприятиях. Он может быть общим или направленным на выявление гликозилированного гемоглобина – показатель течения сахарного диабета (даже если он имеет скрытую форму).

Для общего анализа крови забор материала осуществляется из пальца, для гликозилированного – из вены. В первом случае пациент должен явиться в лабораторию натощак, во втором время приема пищи не играет никакой роли. Норма физиологического гемоглобина в крови у женщин составляет 115-135 г/л, у мужчин – 125-145 г/л.

Стоимость анализа на гемоглобин в частных лабораториях колеблется в пределах 50-1800 рублей. В государственных медицинских учреждениях он выполняется бесплатно по полису ОМС.

Когда могут назначить анализ на гемоглобин

Анализ на гемоглобин врачи могут назначить для:

• диагностирования сахарного диабета;
• контроля за процессом компенсации ранее выявленного высокого уровня сахара в крови;
• общего исследования организма в рамках ежегодной диспансеризации;
• диагностики некоторых заболеваний крови;
• контроля за течением обменных процессов в организме;
• диагностики или контроля анемии.

Кроме этого, анализ на гемоглобин проводится беременным женщинам регулярно на протяжении всего срока вынашивания ребенка.

Каким может быть гемотест

Гемотесты проводятся экспресс-методом, а также путем забора крови на общий анализ и на гликозилированный гемоглобин. Экспресс-метод – это практически моментальное определение уровня гемоглобина в крови без определения других параметров (скорость оседания эритроцитов, количество тромбоцитов и других). Такой быстрый анализ дает возможность диагностировать только железодефицитную анемию, когда в организме наблюдается выраженный недостаток этого микроэлемента.

Экспресс-метод определения уровня гемоглобина проводится при выраженных симптомах заболевания для подтверждения или исключения диагноза и оказания быстрой медицинской помощи, а также на станциях переливания крови донорам перед каждой сдачей биологического материала.

Смотрите на видео обзор теста на определение уровня гемоглобина:

Общий анализ крови и на гликозилированный гемоглобин сдаются по назначению врача в рамках проведения конкретной диагностики или диспансеризации населения.

Виды гемоглобина в анализе крови: физиологический, гликированный

Гемоглобин в анализе крови может быть двух видов – физиологическим и патологическим, в первом случае исследование выявит три формы гемоглобина:

• HbO2 – соединение с кислородом, присутствует в артериальной крови и придает ей характерный алый оттенок;
• HbH – эту форму называют восстановленным гемоглобином, то есть тем, который уже «отдал» кислород клеткам организма;
• HbCO2 – соединение с углекислым газом, присутствует в венозной крови, делает ее цвет вишневым.

К патологическим формам относятся:

• HbCO – встречается соединение только в том случае, если человек вдыхал угарный газ;
• HbMet – образуется после агрессивного воздействия на организм нитратов, лекарственных препаратов, а также любых других химикатов;
• HbS – это формула гемоглобина, который деформирует эритроциты, свидетельствует о развитии серповидноклеточной анемии;
• HbA1C – гликированный (или гликозилированный – оба названия верны) гемоглобин, повышение его нормы точно указывает на развитие сахарного диабета.

Среди патологических форм последняя в списке встречается чаще всего, наличие такого гемоглобина в крови пациента безусловно подтверждает сахарный диабет, даже если болезнь протекает в скрытой форме.

Дельта-гемоглобин – что это

Дельта-гемоглобин – это разница между количественным содержанием гемоглобина в разных клетках крови – ретикулоцитов и эритроцитов. Уточнение этого показателя позволяет врачам выявить скрытое течение тяжелых воспалительных процессов разного происхождения. Например, при инсульте превышение нормы дельты-гемоглобина свидетельствует о скрытом течении сепсиса.

Норма в определении уровня

Нормы в определении уровня гемоглобина:

• у мужчин – 125-145 г/л;
• у женщин – 115-135 г/л.

Так как они неразрывно связаны с количеством эритроцитов, то при описании формулы крови обязательно учитывают и их уровень:

• у мужчин нормой будет 4,5-5,5*10 в 12 степени г/л;
• у женщин этот показатель должен быть 3,7-4,6*10 в 12 степени г/л.

Дополнительно принимается во внимание цветовой показатель, который отображает уровень насыщенности эритроцитов гемоглобином, и в норме он должен быть 0,8-1,1 единицы.

Возможные отклонения и их причины

Уровень гемоглобина может быть повышенным или пониженным, и чаще всего такие данные свидетельствуют о развитии/наличии каких-либо внутренних патологий. Повышенный гемоглобин считается нормой у жителей гор, альпинистов, летчиков, спортсменов и тех людей, кто много времени проводит на свежем воздухе. Во всех остальных случаях повышение уровня гемоглобина связано с:

• обезвоживанием и увеличением вязкости крови;
• патологическом увеличении количества эритроцитов на фоне онкологического заболевания;
• пороках сердца разного типа и происхождения;
• кишечной непроходимости;
• легочной или сердечной недостаточности;
• ожогах.

Снижение уровня гемоглобина может считаться физиологическим только у беременных женщин, а происходит подобное по причине увеличения циркулируемой крови. Патологическое понижение рассматриваемого значения в медицине называется анемией, а возникнуть она может по самым разным причинам:

• хронические кровотечения – например, при геморрое, регулярных интенсивных маточных кровотечений;
• острая кровопотеря;
• недостаток в организме фолиевой кислоты, железа и витамина В12;
• поражения костного мозга, сопровождающиеся угнетением его функциональности;
• хроническое течение любых внутренних патологий.

Сдать кровь на гемоглобин: как это сделать правильно 

Сдать кровь на гемоглобин можно в государственном медицинском учреждении или частных лабораториях, правильно выполнить манипуляцию должен медицинский работник – он осуществляет забор крови из пальца или вены, в зависимости от того, какое именно направление дает врач. Обычно для полноценного исследования берут 3 мл биологического материала.

Пациент может самостоятельно получить результаты на руки, сравнить данные с обозначенными нормами. Но поставить диагноз самостоятельно не получится без специального образования. Кроме этого, единственный анализ на гемоглобин никогда не является основанием для постановки точного диагноз – понадобятся дополнительные обследования пациента и лабораторные, и инструментальные.

Подготовка к анализу

Общий анализ крови и на гликозилированный гемоглобин не требуют какой-либо специфической подготовки. В первом случае пациенту рекомендуется посетить лабораторию в утренние часы, а вот во втором время забора биологического материала не играет никакой роли.

Анализ крови на гликозилированный гемоглобин не требует отказа от употребления алкогольных напитков, нет ограничений и по пище, но при оценивании результатов врач должен учитывать факт употребления лекарственных препаратов для понижения уровня сахара в крови, если таковое имеется. Более того, человек может продолжать заниматься активным физическим трудом и даже спортом – на результаты это никак не повлияет.

Натощак или нет

Сдавать анализ крови натощак или нет подскажет врач в зависимости от ситуации:

• если предстоит сдача общего анализа, то отказаться от пищи нужно за 8-12 часов до процедуры;
• при определении уровня гликозилированного гемоглобина правило сдачи крови натощак не нужно придерживаться.

Если пациент не придерживается рекомендаций по питанию перед общим анализом крови, то уровень гемоглобина у него может быть значительно повышен. Кроме этого, через 3-6 часов после употребления пищи кровь становится «мутной», она насыщается жирными кислотами, а это затрудняет исследование и не позволяет точно установить количество гемоглобина, эритроцитов и насыщенность последних первым.

Чтобы чувство голода не стало слишком сильным и не привело к болям в эпигастральной области живота (анатомическое расположение желудка), разрешается пить воду – обычную или минеральную, но в ограниченном количестве.

Как часто сдавать кровь для контроля 

Если общее состояние здоровья находится в пределах нормы, то слишком часто сдавать кровь для контроля уровня гемоглобина не нужно – достаточно стандартной диспансеризации 1 раз в 12 месяцев. При расположенности к сахарному диабету (например, наследственность), анемии в анамнезе исследования рекомендуется проводить 1 раз в 3 месяца.

Откуда берут кровь на гемоглобин – из вены или пальца 

Кровь на гемоглобин при общем анализе берут из пальца, а вот для определения гликозилированного – из вены. В первом случае технология простая – лаборант делает забор биологического материала из пальца, через 2 суток максимум будет готов результат. В бланке будет указана следующая информация:

• скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
• количество эритроцитов;
• концентрация гемоглобина;
• лейкоцитарная формула (не в каждом случае).

Кровь на гликозилированный гемоглобин берут из вены, результат будет получен через 3-4 дня, в бланке будет отображена информация о концентрации формы HbA1C. На основании этого результата врач может диагностировать сахарный диабет или вести контроль за уровнем его компенсации. Именно такое исследование признано медициной достоверным, информативным и предельно точным в диагностике эндокринного заболевания.

Ускорить процесс получения результатов лабораторного исследования крови на гемоглобин можно только путем сдачи крови в частных клиниках. Кстати, анализ на гликозилированный гемоглобин вообще можно сдать только в таких учреждениях и даже не в каждом населенном пункте.

Гемоглобин: цена экспресс-анализ 

Цена на экспресс-анализ гемоглобина в крови колеблется в пределах 50-1600 рублей в частных лабораториях. Такая разница в стоимости зависит от нескольких факторов – включен ли в цену собственно забор крови (например, 50 рублей стоит только исследование материала), какова репутация клиники/лаборатории, место расположения медицинского учреждения (в регионах такой анализ будет в разы дешевле, чем в столице), скорость выдачи результатов клиенту.

Уровень гемоглобина в крови укажет на состояние здоровья человека, критическое повышение этого показателя будет свидетельствовать о скрытом течении воспалительного процесса, пониженное – о серьезной анемии. Вкупе это все позволяет диагностировать патологии на ранней стадии, что повышает вероятность полного и быстрого выздоровления. Что именно надо сдать больному – общий анализ крови или на гликозилированный гемоглобин, определяет врач, пациент должен лишь правильно подготовиться к исследованию.