Профилактика инсульта высокий холестерин

Липиды — это жиры и жироподобные вещества. Липидный обмен — это сложный биохимический и физиологический процесс, который очень упрощая можно назвать переработкой жиров. Благодаря липидам, обеспечивается реализация многих жизненно важных функций для живого организма. Нарушения липидного обмена называют дислипидемией.

Липидный профиль — это совокупность показателей содержания липидов в крови, например, таких как:

• общий холестерин;
• триглицериды;
• липопротеины высокой плотности;
• липопротеины низкой плотности.

Холестерин: зачем он нужен?

Холестерин представляет собою органическое соединение, которое вырабатывается в различных системах организма (80%) либо поступает в него с пищей (20%). Холестерин – необходимый элемент стабилизации клеточной мембраны. Он также необходим для выработки витамина D и различных стероидных гормонов.

Хороший и плохой холестерин

Для доставки холестерина к тканям организма используются белки-транспортеры, с которыми холестерин образует особые соединения – липопротеиды. Именно в таком виде холестерин пребывает в крови. Липопротеиды могут различаться степенью растворимости. Одни – липопротеиды низкой плотности  (ЛПНП) – плохо растворяются и склонны выделять в осадок кристаллы холестерина, другие – липопротеиды высокой плотности  (ЛВНП) – растворяются хорошо и не оставляют осадка.

Когда количество в крови липопротеидов низкой плотности велико, увеличивается и количество выпадающих при растворении в осадок кристаллов холестерина, из которых формируются атеросклеротические бляшки. Их скопление ведет к образованию тромбов, к сужению просвета артерий. Поэтому липопротеиды низкой плотности называют «плохим» холестерином», а липопротеиды высокой плотности — «хорошим». 

Холестерин и инсульт: в чем связь?

Нарушение баланса «хороших» и «плохих» липидов в крови называют дислипидемией и считают фактором развития инсульта. Связь обусловлена тем, что дислипидемия ведет к атеросклерозу – уплотнению стенок артерий и сужением их просвета, что приводит к нарушению кровоснабжения мозга и других органов.

Источником проблемы могут в ряде случаев выступать врожденные заболевания. Однако гораздо чаще происходит под воздействием различных причин, среди которых образ жизни человека имеет большое значение. Обычно угрожающая здоровью проблема вызвана малоподвижным образом жизни, постоянным стрессом, неправильным питанием (потреблением пищи с высоким содержанием животных жиров), наличием вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем).

Отметим, что свою роль играют здесь и такие неизменяемые причины, как пол и возраст. Нарушенное соотношение жирных веществ в крови значительно чаще встречается у мужчин старше 45 лет.

Определенную вклад также могут вносить некоторые лекарственные средства, используемые для лечения гипертонии, например, тиазидные диуретики, β-адреноблокаторы.

Общий холестерин и риски инсульта

Большинство исследований указывает на то, что высокий уровень общего холестерина является фактором риска ишемического инсульта, но снижает при этом риск геморрагического инсульта:

1. В исследовании MRFIT, включавшем >350 000 мужчин, относительный риск смерти от негеморрагического инсульта неуклонно повышался с повышением уровня холестерина, хотя риск смерти от внутричерепного кровоизлияния при концентрации общего холестерина <4,14 ммоль/л (160 мг/дл) был в 3 раза выше, чем у мужчин с более высокими уровнями.
2. По данным исследования APCSC, в которое вошли 352033 человека, с каждым повышением уровня общего холестерина на 1 ммоль/л показатели ишемического инсульта увеличивались на 25%, а риск геморрагического инсульта снижался на 20%.

Как мы видим, риски развития разных типов инсульта, связанных в общим уровнем холестерина конкурируют между собой: низкие уровни общего холестерина повышают риск развития внутричерепного кровоизлияния, а высокие уровни общего холестерина повышают риск ишемического инсульта.

В связи с этим не представляется возможным говорить о существовании положительной связи между уровнем общего холестерина и смертности от инсульта.

«Хороший» холестерин

В некоторых эпидемиологических исследованиях показано, что высокий уровень «хорошего» холестерина (липопротеидов высокой плотности, ЛПВП) связан с более низким риском инсульта, однако остальные исследования этого не подтвердили. Получается, что четкая обратная связь между липопротеидами высокой плотности и ишемической болезнью сердца присутствует, а вот связь между ЛПВП с риском как ишемического, так и геморрагического инсульта не выявляется так же надежно. Поэтому определенных оснований для рассмотрения уровня «хорошего» холестерина как показателя успешной профилактики инсульта нет.

Триглицериды и риск инсульта

Не больше определенности в отношении еще одного компонента липопротеидов – триглицерида. Известно, что в липопротеидах высокой плотности доля триглицеридов минимальна (около 3%), но чем ниже плотность, тем выше их содержание. В липопротеидах очень низкой плотности доля триглицеридов доходит до 60%. Поэтому в проводимых эпидемиологических исследованиях оценивалась взаимосвязь между ишемическим инсультом и триглицеридами как возможным фактором риска. Эти исследования дали разнородные результаты, что отчасти может быть связано с тем, что в некоторых из них использовались уровни, измеряемые натощак, а в других — уровни после приема пищи (прием пищи увеличивает концентрацию триглицеридов в 5-10 раз).

Большой обзор, включавший 64 рандомизированных клинических исследования, показал, что риск развития инсульта увеличивается на 5% для каждого увеличения исходного уровня триглицеридов на 10 мг/дл. При этом другое масштабное исследование (Emerging Risk Factors Collaboration) не позволило обнаружить взаимосвязи уровня триглицеридов ни с ишемическим, ни с геморрагическим инсультом.

Что делать, если холестерин слишком высокий?

В большинстве случаев самый надежный способ бороться с дислипидемией – это поменять образ жизни. Начать нужно с регулярных физических нагрузок с преобладанием аэробных упражнений и диеты, ограничивающей поступление животных жиров и лишних калорий. Потребность в калориях следует оценивать исходя из среднесуточной нагрузки. Основу диеты должны составлять овощи и фрукты, мясо следует заменить на морскую рыбу. Одновременно с этим следует отказаться от курения и ограничить употребление алкоголя. Эти шаги со временем позволят выполнить важную задачу – нормализовать массу тела или по меньшей мере приблизить её к норме.

Цель: дислипидимия под контролем

Обозначим минимальные цели, которые должны быть поставлены:

1. Индекс массы тела – ниже 25 кг/м2
2. Окружность талии — менее 102 см для мужчин и менее 88 см для женщин
3. Уровень общего холестерина в сыворотке крови не выше 5,2 ммоль/л,
4. ТГ — не выше 1,7 ммоль/л,
5. ЛПНП — не выше 3,36 ммоль/л,
6. ЛПВП – в пределах 1,0–1,89 ммоль/л. 


Статины

Если  проблема зашла слишком далеко или человек не способен из-за отсутствия воли решить проблему немедикаментозными средствами, отсутствие прогресса после трех месяцев лечения может быть основанием для назначения гиполипидемических препаратов. Если у пациента присутствуют не менее двух дополнительных (кроме дислипидемии) факторов риска инсульта, ему, скорее всего (при отсутствии беременности у женщин и отсутствии выраженных противопоказаний особенно у пожилых людей) , будут назначен прием статинов.

Кроме статинов, к липидкорригирующим медикаментозным средствам относятся фибраты, никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксиданты. Однако эффективность статинов считается наиболее доказанной.

Как работают статины?

Статины препятствуют выработке ГМГ-КоА-редуктазы — основного фермента, регулирующего синтез холестерина в клетках печени, что приводит к связыванию и выводу из кровотока липопротеидов низкой плотности и снижает общий уровень холестерина в крови. Кроме того, статины положительно влияют на состояние внутренней поверхности сосудов (улучшают функцию эндотелия, подавляют скопление тромбоцитов, ослабляют пролиферативную активность гладкомышечных клеток сосудистой стенки).

Статины и риск инсульта

Доказано, что применение статинов снижает риск инсульта у пациентов с атеросклерозом либо с высоким риском его развития:

1. Обзор, охвативший 26 исследований (более 90000 пациентов), показал, что статины снижают риск инсульта (без выделения отдельных типов) приблизительно на 20%. Исходные средние уровни «плохого» холестерина в этих исследованиях варьировали от 124 до 188 мг/дл (среднее значение – 149 мг/дл), и на каждые 10% снижения уровня липопротеидов низкой плотности риск инсульта снижался на 15,6%.
2. Другой обзор (более 160 000 пациентов), в котором оценивалась эффективность статинов в сочетании с другими профилактическими мерами, показал, что каждое снижение уровней липопротеидов низкой плотности на 1 ммоль/л (39 мг/дл) было связано со снижением инсультов на 21,1%.

При этом опасения относительно того, что снижение липопротеидов низкой плотности на фоне применения статинов повышает риск геморрагического инсульта, не подтверждаются.

Статины против болезней сердца

В соответствии с руководством Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца предлагается оценивать 10-летний риск развития атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания при помощи специального калькулятора и, исходя из предполагаемого риска, назначать терапию статинами низкой, умеренной или высокой интенсивности. Оценить риск инсульта можно на нашем сайте в разделе «Тесты» вот по этой ссылке — https://s.spadys.ru/tests/156 

Что касается других гиполипидемических средств, то в отношении риска ишемического инсульта их эффективность не установлена. Большой анализ 78 исследований по снижению уровня липидов с участием 266 973 пациентов показал, что польза от таких методов, как диета, назначение фибратов и других, незначительна.

Статины против инсульта

Таким образом, для первичной профилактики ишемического инсульта у пациентов, которые имеют высокий 10-летний риск развития сердечно-сосудистых событий, в дополнение к терапевтическим изменениям образа жизни, рекомендуется  применение статинов (уровень доказательности А).

Как контролировать дислипидемию?

1. Пациентам с низким уровнем липопротеидов высокой плотности или повышенным уровнем липопротеина может быть назначен ниацин, но его эффективность в профилактике ишемического инсульта у данных пациентов не установлена. При применении ниацина следует соблюдать осторожность, поскольку он увеличивает риск миопатии (уровень доказательности B).
2. Для снижения риска инсульта у пациентов с гипертриглицеридемией можно рассмотреть вопрос применения производных фиброевой кислоты, но их эффективность в профилактике ишемического инсульта не установлена (уровень доказательности C).
3. У пациентов, которые не переносят статины, можно рассмотреть вопрос применения других гиполипидемических средств, таких как производные фиброевой кислоты, средства, увеличивающие выведение желчных кислот, ниацин и эзетимиб, но их эффективность в профилактике инсульта не установлена (уровень доказательности C).

Дислипидемия и повторный инсульт

Что касается пациентов, уже перенесших инсульт либо транзиторную ишемическую атаку, то им в случае повышенных уровней холестерина также рекомендовано изменения образа жизни, коррекция питания и назначение статинов. При этом некоторые эксперты рекомендуют начинать лечение статинами как можно раньше после перенесенного инсульта. 

1. Целевыми показателями для снижения уровня холестерина у пациентов с ишемической болезнью сердца или симптоматическим атеросклеротическим заболеванием является уровень липопротеидов низкой плотности <100 мг/дл, а для пациентов с очень высоким риском и множественными факторами риска — <70 мг/дл  (уровень доказательности А).
2. Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА предположительно атеросклеротического происхождения, не имеющие исходных показаний к применению статинов (нормальные уровни холестерина, отсутствие сопутствующей ишемической болезни сердца и признаков атеросклероза), всё же являются возможными кандидатами для применения статинов с целью снижения риска сосудистых проблем (уровень доказательности B).
3. У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА и низкими уровнями холестерина ЛПВП можно рассмотреть вопрос применения ниацина или гемфиброзила (уровень доказательности В).