Снизить уровень холестерина при диабете

Холестерин: снизить нельзя повысить

Фраза врачей «У вас высокий уровень холестерина» звучит едва ли не как приговор. Но так ли все страшно на самом деле?

Опубликовано: 17 февраля 2021 г.

Знаете, почему американцев считают агрессивными и напористыми? У них уровень холестерина в крови в среднем значительно ниже, чем у европейцев. Ученым уже ясно: то рвение, которое мы проявляем на фронтах войны с холестерином, излишне, а порой и вовсе вредно. Пора пересмотреть стратегию и тактику холестериновых войн!

ВИНОВАТ, НО НЕ ОЧЕНЬ

Недавнее заявление медиков звучит сенсационно: прямой связи между повышенным уровнем холестерина и сердечно-сосудистыми заболеваниями нет!

Сомнения по этому поводу существовали всегда, но в конце 90-х появились неожиданные данные исследований. Оказалось, что снижение холестерина с помощью мощных препаратов — статинов уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний лишь поначалу, когда его уровень падает на 10-20%. Потом что ни делай — риск уже не уменьшается. Некоторые ученые даже предполагают, что положительный эффект достигается вовсе не за счет снижения холестерина, а в силу других эффектов, которыми обладают статины.

Таких исследований уже много. Получается парадоксальная ситуация: еще вчера нас призывали давить холестерин всеми возможными средствами, чуть ли не до уровня кролика (норма для грызунов — 50 мг/дл, для человека — 200 мг/дл).

Снижать уровень холестерина в крови более чем на 20% нет смысла.

Холестерин — всего лишь один из факторов риска атеросклероза, хотя и важнейший. Данные наблюдений показывают: чем выше в среднем у популяции холестерин, тем больше частота сердечно-сосудистых заболеваний. Повышенный холестерин.

ПОИСК ВРАГА

Если вы снижаете холестерин, это еще не значит, что вы тем самым боретесь с атеросклерозом. У медведя, к примеру, нормальный уровень холестерина в 2 раза выше, чем у человека, а атеросклероз, тем не менее, не самая распространенная болезнь среди косолапых.

Опасен не тот холестерин, что в крови, а тот, что оседает на стенках сосудов, образуя бляшки. Особенно в совокупности с другими нарушениями липидного обмена: высоким содержанием в крови триглицеридов или низким содержанием переносчиков холестерина — липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Каждое из этих нарушений провоцирует атеросклероз.

Бессмысленно воевать с холестерином как таковым и слишком увлекаться этой войной. Без холестерина организм не может существовать — это его строительный материал. Все клеточные структуры и ткани мозга содержат холестерин, он — предшественник всех стероидных гормонов, без него не может функционировать центральная нервная система.

Но стараться поддерживать его уровень в пределах нормы все-таки надо. В большинстве случаев этого удается достичь диетой. За норму врачи договорились считать 5,2 ммоль/л (200 мг/дл). Для большинства этот показатель — мечта: среднее содержание холестерина у россиян равно 240 мг/дл.

Норма холестерина 5,2 ммоль/л (200 мг/дл).

ПРОВОДИМ РАЗВЕДКУ

Узнать, насколько повышен уровень холестерина, можно только анализом крови. Мужчинам целесообразно сделать его впервые в 35-40 лет, особенно если есть дополнительные факторы риска — курение, диабет, гипертония (а вот избыточный вес считается не столь важным фактором). Женщинам рекомендуется проверить уровень холестерина с наступлением менопаузы.

Можно ли верить анализу? Не так давно специалисты оценили точность определения липидов в крови в лабораториях обычных поликлиник. Оказалось, что 80% из них допускают большие погрешности. Поэтому обращаться лучше в лаборатории, сертифицированные Всероссийским центром сертификации.

Есть еще один способ: спросите, каким методом определяют уровень холестерина в лаборатории — если ферментативным, то можно полагать, что анализ будет довольно точным. Но учтите, что этот метод дорогой, а потому придется за него заплатить. Больше всего сомнений должны вызывать бесплатные анализы: они выполняются самым древним, дешевым и неточным методом.

ПОВЫШЕННЫЙ ХОЛЕСТЕРИН

Итак, вы знаете уровень холестерина в крови и теперь должны решить, нужно менять что-то в своей жизни или нет.

Если уровень холестерина 240-250 мг/дл (или 6 ммоль/л), стоит задуматься, правильно ли вы питаетесь. Особенно если у вас есть другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Экстренных мер предпринимать, впрочем, не надо.

Если уровень холестерина 280-300 мг/дл (7-7,5 ммоль/л), надо переходить к решительным действиям. Но ни в коем случае не хвататься за лекарства — ведь в принципе вы пока вполне здоровы. Чтобы таковым и остаться, жизненно необходимо изменить образ жизни: больше двигаться, меньше есть и следить за тем, что ешь. Контролировать результаты нужно в течение первых 2-4 месяцев ежемесячно, чтобы оценить эффективность вашей диеты.

КАК ПОНИЗИТЬ ХОЛЕСТЕРИН ХОЛЕСТЕРИН ДИЕТА

• Нет бутербродам. Попробуйте резко снизить потребление сливочного масла, в идеале перейдите на растительное. Один этот шаг часто может всего за 2-4 недели довести уровень холестерина до приемлемой цифры 240 мг/дл.
• Соя вместо сыра. Хорошо бы еще отказаться от сливок, сметаны, жирных сыров и яиц, а заодно и бросить курить. Очень полезен переход на соевые продукты. Это белковая диета, которая и с лишним весом помогает бороться, и заменяет холестеринсодержащие концентрированные молочные продукты.
• Любителям свиного сала надо помнить, что оно очень богато холестерином. Его потребление необходимо компенсировать: заедать растительным маслом и жирной рыбой. Хорошо есть сало вместе с чесноком: он помогает быстрее утилизировать жиры.
• Соблюдайте баланс жиров — насыщенных (животных), мононенасыщенных и полиненасыщенных — их в рационе должно быть по трети. Другими словами, каждый «съеденный кусочек» животного жира нужно компенсировать жирами растительными. Можно сделать так: смешайте в равных частях оливковое, подсолнечное (или кукурузное) и соевое масла и добавляйте эту сбалансированную смесь в салаты, каши и макароны. ДИЕТА ПРИ ПОВЫШЕННОМ ХОЛЕСТЕРИНЕ

Грецкие орехи не помогают снижать холестерин!

* Если в крови мало ЛПВП (липопротеинов высокой плотности, которые переносят холестерин), повысить их уровень помогут вещества, содержащиеся в красном винограде. Как раз на этом эффекте основаны данные о пользе умеренного потребления красного вина — но сок тоже вполне подойдет!

* Если ЛПВП у вас больше 300-320 мг/дл (8-10 ммоль/л) холестерина, лучше не пытаться справиться с проблемой самостоятельно. В причинах такого серьезного нарушения должен разобраться врач.

Если виноват холестерин, поступающий с пищей, единственное что поможет — диета. Но есть и другие, более серьезные нарушения. Например, генетические: сломался ген, отвечающий за процессы обмена липидов. Но подобные дефекты, как правило, дают о себе знать еще в детстве и очень редки.

СРЕДСТВА ОТ ХОЛЕСТЕРИНА ЛЕКАРСТВО ОТ ХОЛЕСТЕРИНА

Еще один способ снизить холестерин с пограничного значения 240-320 мг/дл — биодобавки. Точнее, не способ, а подспорье: БАДы — не лекарства и чуда не сделают. К тому же принимать можно только те, эффективность которых подтверждена исследованиями, желательно двойными, плацебо-контролируемыми. Это важно, поскольку биодобавок на рынке много, а серьезные исследования проводились лишь по единицам из них.

Условно БАДы, контролирующие уровень холестерина, можно разделить на три группы:

• улучшающие обмен липидов (в их состав входит чесночный экстракт);
• препятствующие усвоению пищевого жира в кишечнике (на основе хитина ракообразных);
• специализированные продукты питания (например, масло проростков пшеницы и рыбий жир).

СТАТИНЫ ОТ ХОЛЕСТЕРИНА

Последнее оружие — лекарства: статины и фибраты. Они блокируют внутренний синтез холестерина. Принимать их нужно только по совету врача, когда диета не дает нужного результата даже при жесточайших ограничениях.

Начав принимать статины однажды, пить их придется пожизненно. Отмена уже через несколько дней приведет к исходному уровню холестерина, если не выше. Кроме того, статины известны своими побочными эффектами: например, могут спровоцировать сильную депрессию. Да и для печени они не подарок. Вред статинов

А недавно ученые выяснили, что статины могут заменить… обычные яблоки!

В развитых странах статины назначают для вторичной профилактики инфарктов или других сосудистых патологий. Например, человек перенес инфаркт или операцию аортокоронарного шунтирования, у него высокий холестерин, плюс есть еще один из факторов риска — пожилой возраст, мужской пол, диабет или гипертония, — тогда назначение статинов оправданно. Во всех остальных случаях это стрельба из пушки по воробьям.

СОКИ ПРОТИВ ХОЛЕСТЕРИНА

Однажды диетологи думали, как с помощью соков бороться с целлюлитом. Разработали курс — и оказалось, что он отлично помогает снизить холестерин.

1 день: морковный сок — 130 г, сок из корня сельдерея — 75 г.

2 день: морковный сок — 100 г, свекольный сок — 70 г (перед употреблением 1,5-2 часа подержать в холодильнике), огуречный сок — 70 г.

3 день: морковный сок — 130 г, сок сельдерея — 70 г, яблочный сок — 70 г.

4 день: морковный сок — 130 г, капустный сок — 50 г.

5 день: апельсиновый сок — 130 г.

Строго соблюдать последовательность приема соков не надо, один вполне можно заменить другим. Главное — соки должны быть свежевыжатыми и храниться не более 2-3 часов. Перед тем, как выпить, непременно взбалтывайте содержимое стакана: в осадке на дне — самое полезное.

Источник

Лечение статинами, снижающее уровень холестерина, как вторичная профилактика диабета 1 и 2 типа

Пациенты с диабетом часто страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, и после сердечного приступа у них прогноз хуже, чем у других больных. Поэтому для диабетиков особенно важна оптимальная вторичная профилактика.

Интенсивная терапия статинами рекомендуется пациентам с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, определяемыми как ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт и периферический атеросклероз. Цель лечения — холестерин ЛПНП <1,8 ммоль / л.

Пациентам с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями в рамках вторичной профилактики рекомендуется аторвастатин в качестве начальной дозы 80 мг.

Практические рекомендации по лечению

Статиновая терапия была тщательно протестирована на пациентах с диабетом и без него. Эти исследования показывают последовательные результаты с явным увеличением числа сердечно-сосудистых событий, например инфаркта миокарда и инсульта, с относительным снижением риска при приеме статинов на 20-30%.

Влияние на общую гибель пациентов более неопределенное, в то время как пограничный значительный эффект на сердечно-сосудистую смерть проявляется именно при вторичной профилактике.

В большинстве исследований статинов тестировались определенные дозы статинов, эффекты менее интенсивной терапии статинами или других статинов, и только в нескольких исследованиях были цели лечения холестерина ЛПНП. Поэтому ученые еще не знают, насколько необходимо снизить уровень холестерина ЛПНП, прежде чем исчезнет эффект дальнейшего снижения.

Обновление метаанализа CTT (сотрудничество исследователей лечения холестерина, 2010) показало, что на каждое дополнительное снижение холестерина ЛПНП на 1,0 ммоль/л при интенсивном лечении частота инфаркта миокарда, реваскуляризации и инсульта снижалась примерно на 20%.

Мета-анализ не обнаружил доказательств порогового значения холестерина ЛПНП, при котором интенсивное лечение не имело дальнейшего эффекта. Некоторые исследования показали пользу снижения холестерина ЛПНП до 1,4 — 1,8 ммоль / л.

До 2013/2014 г. в нескольких международных рекомендациях указывалось, что уровень холестерина ЛПНП у людей с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями должен быть ниже 1,8 ммоль/л. Как указано выше, эти цели не имеют четкого медицинского обоснования.

В руководящих принципах США от 2013 г. не удалось определить цели лечения холестерина ЛПНП, и вместо этого было выбрано различие между различной интенсивностью лечения статинами в зависимости от степени начального риска. Это может показаться правильным, если только статины имеют документально подтвержденный клинический эффект.

Ситуация несколько изменилась в 2015 году, когда было продемонстрировано, что снижение ЛПНП с помощью эзетимиба у пациентов с диабетом и известным сердечно-сосудистым заболеванием (Cannon CP, 2015) может снизить количество сердечно-сосудистых событий. Поэтому желательно поддерживать уровень ЛПНП при вторичной профилактике, и показательным может быть уровень холестерина ЛПНП <1,8 ммоль / л.

Дозировка и препараты

Для пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями в качестве вторичной профилактики рекомендуется прием 80 мг аторвастатина (C10AA05). Более низкая начальная доза (10-20 мг) должна применяться у пациентов, принимающих препараты, которые могут усиливать действие статинов, например, циклоспорин, ингибиторы протеазы ВИЧ, кларитромицин и др.

Статины при диабете

Перед началом лечения следует измерить липидный профиль и провести функциональные пробы печени, и эти значения рекомендуется проверять через 3 и 12 месяцев, а затем ежегодно. Если печеночные трансаминазы повышаются более чем в 3 раза по сравнению с верхним референсным значением и остаются на этом уровне, рекомендуется снижение дозы статинов или прекращение терапии.

Если пациент не достигает цели лечения с помощью наивысшей переносимой дозы статинов, рекомендуется добавление эзетимиба (C10AX09) в дозе 10 мг в день.

Побочные эффекты

Рандомизированные исследования терапии статинами показывают, что пациенты, принимающие такие препараты, жалуются на мышечную боль. Но примерно столько же больных заявляют о боли в мышцах при приеме плацебо. Несмотря на это, у пациентов, принимающих статины, действительно могут возникать побочные эффекты с мышечными заболеваниями. Поэтому, у всех пациентов, которые сообщают о мышечной боли, нужно проверять уровень креатинкиназы. Терапию статинами следует прекратить, если КК в 5 раз превышает верхнее контрольное значение.

Если пациенты сообщают о побочных реакциях на терапию статинами в высоких дозах, с пациентом следует обсудить следующие стратегии:

• Временное прекращение терапии статинами. Далее лечение нужно повторить, чтобы понять, действительно ли статины дают такие эффекты.
• Снижение дозы аторвастатина до 10 мг через день. Даже такая доза явно влияет на уровень холестерина ЛПНП.
• Если статины не переносятся, нужно заменить препарат на эзетимиб (возможно, секвестранты желчных кислот (C10AC) и фибраты).

Преимущества и недостатки вторичной профилактики статинами для больных диабетом

Исследования показали, что среди 1000 пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, получающих лечение статинами в течение 5 лет, будет на 42 пациента меньше пациентов с серьезными сердечно-сосудистыми событиями.

Качество этих доказательств высокое. Для каждого отдельного результата (коронарное событие и инсульт) абсолютный эффект меньше, но относительный выигрыш находится в том же порядке величины, что соответствует снижению риска чуть более чем на 20%.

Для общей смертности эффект погранично значимый, относительный риск снижен на 9% (p = 0,02), а для сердечно-сосудистой смерти — на 13%.

Из серьезных побочных эффектов можно назвать миопатию. Заболевание встречается примерно у 3 на 1000 больных. Риски повышения значений печеночных проб отмечались у 4 на 1000 больных.

Также у людей с диабетом лечение статинами по сравнению с плацебо показало умеренное увеличение HbA1c на 0,12% через 3,5 года.

Недавнее обсервационное исследование предполагает повышенный риск катаракты при терапии статинами.

Добавление эзетимиба к терапии статинами привело к значительному сокращению сердечно-сосудистых событий на 2% по сравнению с терапией только статинами. Значительной разницы в частоте нежелательных явлений при использовании двух схем лечения не было.

Ученые пришли к выводу, что в целом преимущества лечения, снижающего уровень холестерина, явно перевешивают возможные недостатки.

Качество исследований

Ученые уверены в оценках воздействия на основные сердечно-сосудистые события, потому что доказательная база имеет высокое качество, но с менее надежными данными для диабета типа 1. Эффекты новых исследований соответствуют тем, которые наблюдаются в очень больших материалах по населению в целом (без диабета и с диабетом).

Документация о гибели пациентов, однако, несколько сомнительна, но с явной тенденцией в положительном направлении.

Выводы

Сердечно-сосудистые заболевания — инфаркт миокарда и инсульт, связаны со значительно повышенным риском нового сердечно-сосудистого события в ближайшем будущем, и прогноз может значительно ухудшиться при рецидиве. Таким образом, оптимальная вторичная профилактика будет иметь очевидную ценность для пациентов, которые уже пострадали. Лечение статинами является ключевым элементом вторичной профилактики.

Таким образом, люди с диабетом и установленным сердечно-сосудистым заболеванием будут получать выгоду от лечения статинами при вторичной профилактике. Тем не менее для некоторых может стать проблемой тяжелое бремя приема лекарств. Также стоит учитывать, что субъективные побочные эффекты с мышечными заболеваниями возникают относительно часто (в 5-10%).

Источники: Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Эффективность и безопасность более интенсивного снижения холестерина ЛПНП: метаанализ данных 170 000 участников 26 рандомизированных исследований. Ланцет. 2010 г.; Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM. Эзетимиб добавлен в терапию статинами после острых коронарных синдромов. N Engl J Med. 2015.

Продолжение статьи

• Статины, снижающие уровень холестерина, как первичная профилактика диабета 1 и 2 типа;
• Лечение, снижающее уровень холестерина, как вторичная профилактика диабета 1 и 2 типа.

Источник