Тироксин при синтезе холестерина

Л Тироксин представляет собой эффективное тиреотропное средство, которое необходимо для нормальной работы щитовидной железы при ее гипофункции. Обладает широким перечнем показаний, назначается для лечения взрослых и детей. 

Содержание:

• Состав и форма выпуска

• Фармакологическое действие

• Показания Тироксина

• Противопоказания

• Побочные явления Л Тироксина

• Инструкция по применению Л Тироксина

• Взаимодействие с другими препаратами

• Срок годности и условия хранения Эльтироксина

Состав и форма выпуска 

Отпускается препарат из аптеки в форме таблеток для приема внутрь. Они являются в блистеры и вторичную картонную пачку. В одной упаковке может быть 25, 50 или 100 таблеток и прилагается инструкция по применению.

Активным компонентом лекарства выступает натрия левотироксин в количестве 25-200 мкг. 

Фармакологическое действие

Л Тироксин является веществом гормонов щитовидной железы. Действующий элемент средства оказывает схожий терапевтический эффект, что и собственные соединения ЩЖ — трийодтиронин и тироксин. Попадая в организм, натрия левотироксин превращается в лиотиронин, который оказывает прямое воздействие на рост и развитие человека, а также регуляцию обмена веществ. 

Именно Л Тироксин обладает способностью влиять на окислительный метаболизм в митохондриях и контролировать количество катионов внутри и снаружи клеток. 

Фармакологический эффект препарата объясняется его дозой. При приеме лекарственного средства в небольшой дозировке в организме возникают анаболические процессы, а при высокой отмечается ускорение окислительных реакций и обмена веществ, клетки и ткани становятся более требовательны к кислороду, также наблюдается улучшение работы сердца, сосудов и нервной системы.

Результат терапии при приеме препарата можно заметить уже через 5 дней. На протяжении 3-6 месячного курса полностью подавляются симптомы диффузного зоба. 

Лекарственное средство после перорального введения быстро всасывается. Выводится через почки и кишечник.

Показания Тироксина

Как правило, Тироксин включен в основу заместительного гормонального лечения при понижении функции ЩЖ. Кроме того, прием лекарства актуален при следующих состояниях:

1. ​Гипотиреоз различного происхождения. 

2. ​Избыточная масса тела и выраженные признаки кретинизма, провоцирующие появление гипотиреоза щитовидки. 

3. ​Церебрально-гипофизарные патологические состояния. 

4. ​Профилактика возникновения узлового зоба вследствие операции на орган. 

5. ​Терапия диффузного зоба. 

6. ​Лечение злокачественной опухоли щитовидной железы. 

7. ​Патология Грейвса. 

8. ​Эутиреоидное разрастание железы. 

Противопоказания 

Абсолютными противопоказаниями к назначению Тироксина выступают:

1. ​Инфаркт миокарда в острой форме. 

2. ​Тяжелые воспалительные поражения сердца. 

3. ​Тиреотоксикоз, который ранее не подвергался терапии.

4. ​Недостаточность галактозы.

5. ​Нарушение всасывания веществ стенками кишечника.

6. ​Индивидуальная непереносимость активного вещества. 

7. ​Кипокортицизм.

С особой осторожностью необходимо принимать лекарственное средство больным, страдающим тяжелыми заболеваниями сердца и кровеносных сосудов, сахарным диабетом, отягощенной формой гипотиреоза при продолжительном течении процесса. В таком случае пациентам требуется изменить лечебную дозу и длительность терапевтического курса. 

Побочные явления Л Тироксина

Если принимать средство под бдительным контролем врача и соблюдать все его рекомендации, прием препарата не вызывает каких-либо побочных явлений. В противном случае отмечаются симптомы аллергической реакции — кожная сыпь, гиперемия, зуд, крапивница. 

Другие признаки возникают при высокой дозе или неправильной тактике лечения. Они появляются редко и представляют собой следующие состояния:

1. ​Головная боль, тремор конечностей, беспокойство, волнение, нарушение сна. 

2. ​Расстройство сердечной деятельности — аритмия, сердцебиение, стенокардия, тахикардия.

3. ​Диспепсические проявления. 

4. ​Патологическое течение менструации.

5. ​Аллергические симптомы. 

6. ​Высокое потоотделение, похудание, жар, постоянная слабость, повышение температуры. 

Инструкция по применению Л Тироксина

Согласно инструкции, препарат нужно пить на голодный желудок за полчаса-час до еды, запивая негазированной водой в небольшом количестве. Таблетки рекомендуется не жевать. Терапевтическую дозу и продолжительность курса определяет специалист в зависимости от клинических показаний. 

В качестве заместительного лечения средство назначают больным младше 55 лет, у которых нет проблем с сердечно-сосудистой системой в дозе 1,6-1,8 мкг/кг. При наличии каких-либо заболеваний и возраста пациента старше 55 лет, терапевтическую дозировка снижают вдвое. 

Для лечения врожденной формы гипотиреоза дозу средства рассчитывают с учетом веса и возраста больного. Назначение препарата допускается детям с первых дней жизни. Как правило, при подобном состоянии таблетки Тироксин применяют пожизненно. 

Для терапии тиреотоксикоза лекарство одновременно сочетают с антитиреоидными средствами после достижения эутиреоидного процесса. 

Взаимодействие с другими препаратами 

Тироксин уменьшает фармакологическую активность препаратов, предназначенных для лечения диабета. 

Эффективность левотироксина понижается на фоне приема ингибиторов протеазы. 

Не рекомендуется сочетать лекарство с антикоагулянтами во избежание кровотечений.

Подавляют терапевтическое действие Тироксина препараты с содержанием железа, алюминия и кальция. 

Срок годности и условия хранения Эльтироксина

Препарат необходимо хранить в сухом и темном месте подальше от детей. Важно не допускать воздействия прямого солнечного света. Оптимальный температурный режим для хранения — до 25°С. 

Срок годности 3 года с момента изготовления средства. 

Распространенность манифестного гипотиреоза в популяции достигает 2%, при этом заболевание преимущественно встречается у женщин, у которых его частота достигает 7,5–21%. Субклинический гипотиреоз выявляется у 7–10% женщин и 2–3% мужчин. У лиц старше 60 лет гипотиреоз встречается в 6–12% случаев. У 95% больных наблюдается первичный гипотиреоз, наиболее частой причиной которого являются аутоиммунный тиреоидит, хирургическое вмешательство на щитовидной железе и лечение радиоактивным йодом.
Распространенность гипотиреоза в популяции делает актуальной эту проблему не только для эндокринологов, но и для врачей других специальностей.
Известно несколько классификаций гипотиреоза.
По уровню поражения различают:
1. первичный гипотиреоз (развивается вследствие врожденного или приобретенного нарушения функции щитовидной железы);
2. вторичный гипотиреоз (развивается вследствие нарушения функции аденогипофиза);
3. третичный гипотиреоз (развивается при поражении гипоталамических структур);
4. периферический гипотиреоз (развивается вследствие тканевой резистентности к тиреоидным гормонам, нарушения конверсии Т4 в Т3).
По степени тяжести клинических проявлений:
1. субклинический (повышение уровня ТТГ при нормальных значениях свободного тироксина, сопровождающееся неспецифическими симптомами или не имеющее клинических проявлений);
2. манифестный (повышение уровня ТТГ при сниженных значениях свободного тироксина, чаще всего сопровождающееся характерными симптомами гипотиреоза);
3. осложненный (повышение уровня ТТГ при низких значениях свободного тироксина, сопровождающееся клинической картиной гипотиреоза и различными осложнениями: сердечная недостаточность, полисерозит, кретинизм, гипотиреоидная кома).
По длительности течения:
1. транзиторный гипотиреоз (состояние, развившееся вследствие подострого, безболевого и послеродового тиреоидитов, амиодарониндуцированных тиреопатий, у больных с онкологическими или хроническими воспалительными заболеваниями);
2. перманентный гипотиреоз.
Длительный дефицит специфического действия тиреоидных гормонов на органы–мишени приводит к снижению скорости окислительно–восстановительных реакций, снижению активности анаболических и катаболических процессов, накоплению продуктов обмена и, как следствие, функциональным и органическим нарушениям сердечно–сосудистой, центральной и периферической нервной, пищеварительной и других систем. Для гипотиреоза характерен слизистый (микседематозный) отек, наиболее выраженный в соединительной ткани. Развитие микседемы обусловлено накоплением во внесосудистом пространстве гликозаминогликанов (продуктов распада белка), обладающих высокой гидрофильностью.
Клиническая картина гипотиреоза различна в зависимости от длительности и выраженности дефицита гормонов щитовидной железы. Также на проявление симптомов влияет наличие у больного сопутствующих заболеваний и возраст.
Внешний вид больных с манифестным гипотиреозом достаточно характерен: микседематозный отек лица и конечностей, периорбитальный отек, сухость и желтушность кожных покровов с гиперкератозом в области коленных и локтевых суставов, ломкость и выпадение волос на голове, латеральных частях бровей, возможно возникновение гнездной алопеции, наличие избыточного веса.
Больные предъявляют жалобы на сонливость, слабость, снижение памяти, запоры, боли в мышцах, зябкость, затруднение носового дыхания, снижение слуха, охриплость голоса.
Объективное обследование больного выявляет снижение температуры тела, брадикардию, снижение систолического артериального давления, глухость сердечных тонов, увеличение размеров сердца, гепатомегалию. Сухожильные рефлексы снижены. Мышцы увеличены в объеме. Язык увеличен, по его краям определяются вдавления от зубов.
На ЭКГ – брадикардия, низкий вольтаж комплекса QRS, зубцов R и P, отрицательный зубец Т, нарушение проводимости. Проведение УЗИ сердца, кроме увеличения его размеров, снижения сократительной способности миокарда, выявляет наличие жидкости в полости перикарда. Возможно развитие ишемии миокарда с приступами стенокардии.
При биохимическом исследовании крови определяется повышение уровней холестерина (особенно ЛПНП), триглицеридов, КФК, АСТ.
При гипотиреозе нарушается функция почек: уменьшается скорость почечного кровотока, снижается скорость клубочковой фильтрации.
Поражение пищеварительной системы проявляется нарушением моторики желудочно–кишечного тракта, муцинозным отеком стенки толстого кишечника. Развивается атрофия слизистой оболочки желудка, снижается аппетит. Одним из наиболее характерных для гипотиреоза симптомов являются запоры. Снижение всасывания железа приводит к развитию гипохромной железодефицитной анемии, возможно сочетание гипотиреоза с нормохромной или В12–дефицитной анемией. Характерно развитие гепатомегалии, дискинезии желчевыводящих путей.
Нередко основной жалобой является сонливость, снижение памяти, потеря интереса к работе, окружающим, вплоть до развития депрессий. Реже встречаются такие нарушения, как галлюцинации и делирий. Снижаются сухожильные рефлексы, развивается полинейропатия.
Частым симптомом гипотиреоза являются боли в мышцах, наиболее выраженные в утренние часы. Реже встречается миопатия, сопровождающаяся мышечной слабостью.
Для женщин характерно нарушение менструального цикла с развитием олиго– или аменореи. В основе этого синдрома лежит повышение продукции гипоталамусом тиреотропин–релизинг гормона, повышающего секрецию и выброс не только ТТГ, но и пролактина.
У мужчин снижаются либидо и потенция. Гиперпролактинемия сопровождается снижением секреции ЛГ, регулирующего секрецию тестостерона клетками Лейдига.
Как результат муцинозного отека слизистой оболочки дыхательных путей, снижения чувствительности дыхательного центра, возможно развитие синдрома апноэ во сне. Поражение дыхательной мускулатуры приводит к гиповентиляции, приводящей к гиперкапнии.
Самым тяжелым и опасным осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная (микседематозная) кома. Причиной микседематозной комы является отсутствие лечения гипотиреоза или неадекватность дозы заместительной терапии.
Гипотиреоидная кома характеризуется прогрессирующей брадикардией и артериальной гипотонией, гипотермией, задержкой мочи, кишечной непроходимостью. Снижается мозговой кровоток, развивается гиперкапния и, как следствие – нарушение сознания, ступор и кома. Даже если лечение начато своевременно, для гипотиреоидной комы характерная высокая летальность (до 50%).
Необходимо отметить, что для каждого больного клинические проявления гипотиреоза индивидуальны. Так, у одного больного гипотиреоз может не иметь никаких клинических проявлений, тогда как у другого – незначительное повышение уровня ТТГ будет сопровождаться множеством жалоб. Симптомы гипотиреза не являются патогномоничными и встречаются и при других заболеваниях, что делает лабораторное исследование уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови основным в диагностике снижения функции щитовидной железы.
Чрезвычайно актуальна проблема врожденного гипотиреоза. Известна роль тиреоидных гормонов в формировании мозга во внутриутробном периоде. В первом триместре беременности тиреоидные гормоны матери способствуют дифференциации нейроцитов и формированию тех отделов мозга, которые впоследствии будут отвечать за интеллект человека. При дефиците тиреоидных гормонов в этом периоде беременности развивается кретинизм, излечить который невозможно. Поэтому как можно раньше необходимо исследовать функцию щитовидной железы у беременной женщины. Во второй половине беременности под влиянием уже собственных гормонов ребенка происходит дальнейшее формирование центральной и периферической нервной системы. Также тиреоидные гормоны ответственны за формирование сурфактанта, дефицит которого приводит к развитию респираторного дистресс–синдрома. В родильных домах проводится скрининг врожденного гипотиреоза по уровню ТТГ, что обеспечивает раннее начало заместительной терапии тироксином.
При наличии у пациента симптомов гипотиреоза показано исследование ТТГ и свободного Т4 крови высокочувствительными методами (рис. 1). Основная роль отводится определению ТТГ. Исследование уровня свободного Т4 не является обязательным, а определение общего Т4 не имеет диагностического значения, так как его уровень зависит от содержания белков–транспортеров. Также нецелесообразно определение уровня Т3, так как при гипотиреозе ускоряется периферическая конверсия Т4 в Т3, вследствие чего уровень Т3 в сыворотке крови может быть нормальным.
Для первичного гипотиреоза характерно повышение уровня ТТГ и снижение свободного Т4. Выявление умеренного повышения уровня ТТГ в сочетании с нормальными значениями свободного Т4 характерно для субклинического гипотиреоза.
Для уточнения причин первичного или субклинического гипотиреоза показано проведение дополнительных исследований: УЗИ щитовидной железы, при наличии показаний – исследование антител к тиреоидной пероксидазе, пункционная биопсия щитовидной железы, сцинтиграфия щитовидной железы.
Для вторичного и третичного гипотиреоза характерно снижение уровней ТТГ и свободного Т4. Значительно реже при центральном гипотиреозе выявляются нормальные значения ТТГ, что обусловлено секрецией биологически неактивного ТТГ. В сомнительных случаях показано проведение пробы с тиреолиберином.
Для выявления причин вторичного гипотиреоза показано проведение КТ или МРТ головного мозга и области турецкого седла, определение других гипофизарных гормонов.
Для периферического гипотиреоза характерно повышение уровней ТТГ и Т4 в крови в сочетании с клиническими признаками гипотиреоза.
При лабораторном подтверждении гипотиреоза больному необходимо проведение заместительной терапии.
Левотироксин является одним из наиболее часто используемых в клинической практике лекарственных препаратов. Впервые тироксин был получен в 1915 году Kendall, а в 1927 году Harrington & Barger осуществили его синтез.
Более 100 лет в клинической практике использовались препараты, изготовленные из высушенных щитовидных желез крупного рогатого скота. Они состояли из тиреоглобулина, содержащего L–Т4 и L–Т3, йода. Эти препараты обладали недостатками – сложность и ненадежность стандартизации, высокое содержание йода, при длительном хранении усиливался переход Т4 в Т3, возможная аллергия к животному белку, опасность содержания вируса «бешенства коров». В настоящее время препараты, полученные из высушенных щитовидных желез животных, не используются.
Открытие в 1970 году Braverman & Sterling периферического превращения тироксина в трийодтиронин послужило основой к использованию в дальнейшем монотерапии синтетическим L–тироксином.
При приеме натощак всасывается около 80% тироксина. Прием тироксина после еды уменьшает всасывание тироксина. Максимальная концентрация тироксина в крови наблюдается через 3–4 часа после приема. Действие тироксина начинается через 2–3 дня, тогда как трийодтиронин начинает действовать через 6–12 часов после приема. При постоянном приеме тироксина в качестве заместительной терапии концентрация Т3 сохраняется на постоянном уровне. Быстрое начало действия трийодтиронина делает возможным его применение при гипотиреоидной коме.
Для лечения гипотиреоза любой этиологии используются препараты L–тироксина, которые позволяют поддерживать эутиреоз на фоне приема препарата один раз в сутки. Одним из препаратов L–тироксина является Баготирокс, безусловным преимуществом которого является наличие фирменной технологии «флексидоза», позволяющей точно дозировать препарат. Заместительная терапия при первичном гипотиреозе в подавляющем большинстве случаев назначается пожизненно.
Препарат тироксина (Баготирокс) принимается в суточной дозе утром натощак, как минимум, за 30 минут до еды, запивая небольшим количеством воды. Грудным детям суточную дозу Баготирокса дают в один прием за 30 минут до первого кормления. Таблетку необходимо растворить в воде до взвеси непосредственно перед приемом.
При манифестном гипотиреозе тироксин назначается их расчета 1,6–1,8 мкг на 1 кг веса (у больных с ожирением доза рассчитывается на килограмм идеального веса). Ориентировочная начальная доза для женщин составляет 75–100 мкг в сутки, для мужчин – 100–150 мкг в сутки. Наличие у Баготирокса формы таблеток «гибкого дозирования» может позволить более тщательно подобрать дозу препарата в соответствии с расчетными значениями, что обеспечивает достижение быстрого облегчения клинических проявлений заболевания и уменьшения количества визитов пациента к врачу для окончательного подбора необходимой дозы левотироксина.
У больных старше 55 лет и у больных с кардиальной патологией доза тироксина назначается из расчета 0,9 мкг на 1 кг веса, начальная доза тироксина должна составлять 12,5–25,0 мкг в сутки, с последующим увеличением дозы на 12,5–25 мкг с интервалом в 2 месяца. Назначение L–тироксина может потребовать коррекции лекарственной терапии сердечно–сосудистого заболевания. В том случае, если гипотиреоз у пожилого пациента развился быстро (например, после тиреоидэктомии), полная заместительная доза тироксина может быть назначена сразу.
Дефицит тиреоидных гормонов у новорожденного может приводить к необратимым нарушениям в центральной нервной системе. Поэтому заместительная терапия врожденного гипотиреоза должна начаться с первых дней жизни ребенка. Потребность в тироксине у новорожденных достаточно высока и составляет 10–15 мкг на 1 кг веса. В дальнейшем доза тироксина снижается в связи со снижением скорости метаболизма тиреоидных гормонов и составляет 2 мкг и более на 1 кг веса ребенка.
В период беременности потребность в тиреоидных гормонах возрастает на 40–50%, что необходимо учитывать при назначении L–тироксина или коррекции дозы для компенсации гипотиреоза.
Эффективность лечения необходимо оценивать по уровню ТТГ, значения которого должны находиться в пределах 0,4–4,0 мЕД/л. Значения ТТГ необходимо исследовать через 2–3 месяца после назначения полной дозы заместительной терапии. Чем выше был уровень ТТГ до начала лечения, тем дольше он будет снижаться до нормальных значений. При снижении ТТГ до нормальных значений повторное исследование необходимо провести через 4–6 месяцев, так как при достижении эутиреоза увеличивается клиренс тироксина и может потребоваться увеличение дозы препарата. В дальнейшем больному показан ежегодный контроль ТТГ.
Полная компенсация гипотиреоза у пожилого пациента с сердечно–сосудистой патологией может быть затруднительна. В таком случае уровень ТТГ должен составлять не более 10 мЕД/л.
Лечение центрального гипотиреоза проводится по тем же принципам, что и лечение первичного гипотиреоза. Оценивать эффективность лечения необходимо по уровню свободного Т4 в крови, который должен соответствовать средним значениям нормативного диапазона.
При выявлении у больного субклинического гипотиреоза, рекомендовано повторное исследование ТТГ и свободного Т4 через 3–6 месяцев. При стойком повышении ТТГ более 10 мЕД/л, а также при повторном выявлении повышения ТТГ в диапазоне 5 мЕД/л – 10 мЕД/л назначают заместительную терапию L–тироксином из расчета 1 мкг на 1 кг веса. Адекватность терапии оценивают через 2–3 месяца. В дальнейшем больному показано ежегодное исследование ТТГ. В том случае, если субклинический гипотиреоз выявлен у беременной женщины, заместительная терапия должна начаться незамедлительно в полной дозе.
В случае транзиторного гипотиреоза при наличии клинических проявлений назначают заместительную терапию L–тироксином. Через 3–6 месяцев делают попытку отмены препарата, при транзиторном гипотиреозе повышения ТТГ не происходит.
При монотерапии L–тироксином возможно возникновение нару?