Уровень гемоглобина для заготовки аутокрови

Обменное переливание крови. Цельная консервированная аутокровь

Обменное переливание крови выполняют через две вены (обычно на локтевом сгибе или любую доступную) больного: через одну вену кровь реципиента эксфузируется, а через другую параллельно вливается донорская кровь со скоростью 50—100 мл/мин. Число кровопусканий и темп эксфузии устанавливаются индивидуально для каждого конкретного больного, в зависимости от исходного состояния больного и уровня АД во время операции.

Процедуру ОПК нельзя рассматривать только как простое замещение «плохой» крови некоторым объемом «хорошей». При ОПК сочетаются как минимум два эффекта — заместительный и дезинтоксикационный. ОПК уменьшает степень интоксикации, способствует нормализации гемостаза, микроциркуляции, улучшает иммунологический статус реципиента.

При обменном переливании крови из кровотока удаляются крупномолекулярные соединения, такие как гемоглобин и миоглобин. Для достижения дезинтоксикационного эффекта, как правило, достаточно переливания 2—3 л донорской крови, т. е. замещения до 1/3 ОЦК. В ряде случаев вместо обменного переливания в последние годы используют адекватные методы селективного гемафереза.

Цельная консервированная аутокровь

В связи с постоянным уменьшением числа донорских кадров, а также с увеличением количества инфицированных доноров Службе крови все труднее удовлетворять в полной мере запросы клиник в компонентах и препарах донорской крови. В особенности это касается больных с редкими группами крови и изосенсибилизированных реципиентов.

Переливая собственную кровь больного (аутокровь), можно во многом разрешить проблему компенсации операционной кровопотери, исключить опасность гемотрансфузионных реакций и осложнений, перенос инфекционных заболеваний, таких как гепатит, сифилис, СПИД и др., сопутсвующих гемотрансфузиям компонентов донорской крови.

Аутогемотрансфузия — значительно более безопасный метод, чем переливание донорской крови или ее компонентов. Этот простой метод позволяет сократить объемы использования донорской крови, а при ряде операций и обходиться без них.

Аутокровь консервированная. Предоперационная заготовка крови — аутокрови больного (техническое исполнение) практически ничем не отличается от заготовки ее у донора крови. Основная особенность — забор крови у больного необходимо осуществлять с учетом заболеваний пациента, возможных осложнений, которые может справоцировать процедура.

В случае предоперационной заготовки крови у больного однократно либо в течение нескольких недель до хирургического вмешательства эксфузируют кровь, разделяют на компоненты, хранят и затем используют во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде.

Последняя кроводача берется не менее чем за 3—4 дня до оперативного вмешательства.

Если до операции достаточно времени (2—3 недели), то заготовку аугокомпонентов (или аутокрови) можно осуществлять «методом эксфузии-аутогемотрансфузии» или «ступенчатым методом». Забранная консервированная кровь или ее соответствующий компонент через 5—7 дней возвращается больному и забирается новая порция крови, превосходящая первую на одну дозу. Этот метод позволяет заготовить достаточный объем аутоплазмы, аутоэритроцитов, а в некоторых случаях (за 3—5 дней до операции) и аутотромбоконцентрат.

Аутокровь консервированная, фильтрованная. Если появляется необходимость трансфузии крови или аутоэритроцитной массы в сроки, превышающие 2—3 дня после заготовки, рекомендуется профильтровать кровь через лейкофильтры.

Метод аутотрансфузий целесообразно применять во всех случаях, когда показана трансфузия компонентов крови для возмещения кровопотери и отсутствуют противопоказания для эксфузии крови у данного больного.

Наиболее часто метод аутогемотрансфузии применяют:

• при отсутствии крови, эритроцитной массы массы необходимой групповой принадлежности или при наличии редкой группы крови у больного;

• при невозможности подбора совместимой гемотрансфузионной среды;

• при проведении хирургических операций с гемодилюцией;

• при наличии в анамнезе больного посттрансфузионных реакций и осложнений;

• при наличии у больного противопоказаний к трансфузиям гомологичной крови (нарушения функции печени, почек и др.).

— Также рекомендуем «Техника реинфузии аутокрови. Компоненты аутокрови»

Оглавление темы «Переливание компонентов крови»:

1. Трансфузии эритроцитарной массы. Методы трансфузии эритроцитарной взвеси

2. Плазма свежезамороженная. Показания к переливанию крови

3. СЗП. Способы применения СЗП

4. Противопоказания к переливанию плазмы. Плазма антистафилококковая и антисинегнойная человеческая

5. Криопреципитат. Тромбоцитарный концентрат

6. Лейкоцитный концентрат. Показания к применению лейкоцитного концентрата

7. Эффективность применения лейкоцитарного концентрата. Прямое переливание крови

8. Обменное переливание крови. Цельная консервированная аутокровь

9. Техника реинфузии аутокрови. Компоненты аутокрови

10. Плазбумин. Кровезаменители в медицине

Из приведенной выше классификации методов АГТ в настоящее время в клинической практике применяются далеко не все. Наибольшей популярностью у клиницистов пользуются такие методики, которые позволяют с наименьшими трудозатратами за короткий промежуток времени до операции или в амбулаторных условиях, заготовить достаточное количество качественной аутогенной cреды.

Безусловным лидером является острая гемодилюция с резервированием аутокрови. Суть метода заключается в следующем: после введения больного в наркоз и стабилизации основных показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление) врач-трансфузиолог выполняет эксфузию крови в объеме от 10 % до 30% объема циркулирующей крови больного ( ОЦК ). Кровь забирается в стандартную тару ( флакон или пластикатный мешок типа “Гемакон”). Количество заготавливаемой аутокрови зависит от исходных показателей гомеостаза пациента (данные гемограммы, протеинограммы и др.) и предполагаемого объема операционной кровопотери. В качестве заместительной терапии больному вводятся базисные солевые растворы (лактасол ) и препараты обладающие реологическим эффектом (полиоксидин, волекам или их аналоги). Не рекомендуется пользоваться растворами на основе декстранов (полиглюкин, реополиглюкин и др.), т.к. они могут быть причиной аллергической реакции, а перемещаясь в интерстиций, способствуют задержке в этом водном секторе воды, что приводит к повышению гидростатического давления. Скорость инфузии растворов должна быть умеренной — 60-80 капель в минуту , а общее количество — в пределах 100 -120% от объема эксфузии крови. Если аутокрови забирается 10-15% ОЦК, то в качестве заместительной терапии можно использовать только солевые растворы или 5% глюкозу. При больших объемах эксфузии заместительная терапия должна начинаться после взятия 10% ОЦК больного в другую вену и со скоростью не менее 80 капель в минуту. После завершения программы заместительной терапии у пациента определяется центральное венозное давление ( ЦВД ), которое должно быть не менее 5 см водного столба , гематокрит ( не ниже 0,30 л/л ) . Если есть пульсоксиметр или индикатор тканевого кровотока, то в качестве дополнительной информации о реакции больного на выполненную эксфузию крови и инфузионную терапию можно пользоваться их показателями , соотнося с исходными величинами. Только после контроля указанных показателей можно начинать операцию. Заготовленная аутокровь должна находиться в операционной и при возникновении показаний к ее переливанию, после перепроверки группы крови во флаконе (пластикатном мешке) и проведения проб на совместимость, выполняется аутогемотрансфузия.

Данный метод обладает неоспоримыми достоинствами:

• 1) аутокровь заготавливают непосредственно в операционной и почти всегда в достаточном для заместительной терапии количестве;
• 2) нет проблем с хранением аутокрови до операции ;
• 3) возвращается больному практически “теплая” кровь, т.е. идеальная трансфузионная среда;
• 4) за счет проводимой предоперационной умеренной гемодилюции уменьшается истинный объем кровопотери во время операции, требующий соответственно и меньшего количества крови для замещения.

Более наглядное представление о всех этапах заготовки и переливания аутокрови по методу “острой гемодилюции “ дает следующая схема:

Ожидаемая операционная кровопотеря около 2 л у больного с исходным ОЦК 5 л, гематокритом 0,42 л/л.

• 1 этап. Эксфузия аутокрови на операционном столе в объеме 1 л, что составит 20% ОЦК больного. Заместительная терапия: 800 мл лактасола + 400 мл полиоксидина ( снижение гематокрита до 0,32 л/л, гиповолемия купирована).
• 2 этап. Возмещение операционной кровопотери в объеме 2 л : переливание заготовленной аутокрови 1л 250 мл ( вместе с консервантом) + солевые и объемозамещающие растворы до восстановления ОЦК.

Несмотря на большой объем операционной кровопотери ( около 40% ОЦК) за счет предварительной гемодилюции реально пациент потерял 640 мл эритроцитов ( гематокрит 0,32 лл). Возмещение осуществлялось аутокровью с гематокритом 0,42 лл, т.е. больному перелито 420 мл собственных эритро-цитов. Недовосполненный дефицит составил всего лишь 220 мл эритроцитов, который и не принято восполнять кровью.

Существенным обстоятельством является и то, что для данного метода по сравнению с другими вариантами заготовки аутокрови , намного меньше абсолютных противопоказаний , к которым относят наличие у больного микросфероцитарной анемии, выраженной тромбоцитопении ( тромбоцитов менее100 х109/л ). Во всех других ситуациях, если показано оперативное вмешательство в плановом порядке, то возможна и заготовка аутокрови.

Метод однократной гемоэксфузии. Наиболее простой и безопасный вариант заготовки аутокрови , доступный для выполнения не только в стационарных, но и амбулаторных условиях. Суть метода заключается в том, что у больного, подготовленного к плановой операции, за трое — четверо суток до нее однократно выполняют эксфузию крови в объеме до 10% ОЦК. Заместительная терапия , как правило, не проводится, ибо такой дефицит ОЦК эффективно восполняется внутренними резервами организма пациента. Заготовленная аутокровь передается на хранение в соответствующую структуру службы крови ( кабинет трансфузионной терапии или отделение переливания крови ). В день операции, по заявке лечащего врача аутокровь доставляют в операционную и после проведения общепринятых в трансфузиологии правил, данная трансфу- зионная среда может быть перелита пациенту.

Метод не требует наличия специальной техники, может быть выполнен лечащим врачом в условиях процедурного кабинета, чистой перевязочной ( до начала перевязок) или плановой операционной ( до начала операций). Данная методика позволяет заготовить ограниченное количество аутокрови, которой может оказаться недостаточно для обеспечения операции. В таких сутуациях целесообразно воспользоваться иным вариантом заготовки аутокрови .

Метод “эксфузии-аутотрансфузии”. Заготовка аутокрови проводится по следующей схеме: в стационарных или в амбулаторных условиях у больного выполняется эксфузия в объеме до 10% ОЦК. Аутокровь помещается в холодильник для хранения . Спустя 3-4 дня после контрольного исследования показателей гемограммы и протеинограммы, при условии, что их значения нормализовались, выполняется одномоментная эксфузия крови в объеме до 20% ОЦК, а ранее заготовленная аутокровь возвращается пациенту. Дефицит невосполненной кровопотери не превышает 10% ОЦК, что адекватно переносится больными и не требует дополнительной заместительной терапии. Если заготовленного объема аутокрови ( 20 % ОЦК ) для предпологаемого объема операции недостаточно, то спустя 3-4 дня, при условии , что у больного нет анемии и гипопротеинемии, выполняется третья эксфузия в объеме до 30% ОЦК, а ранее заготовленная кровь ( 20% ОЦК) возвращается пациенту. И вновь , невосполненная кровопотеря составляет до 10 % ОЦК. Через 2-3 дня больной может быть взят на операцию, для которой заготовлена аутокровь с малым сроком хранения и в объеме, достаточном для возмещения кровопотери до 40-50 % ОЦК. Существенным недостатком этого метода является то, что для заготовки необходимого количества аутокрови требуется 9-12 дней . В лечебных учреждениях , где есть отделения переливания крови, весь этап заготовки аутокрови целесообразно провести амбулаторно.

Аутотрансфузия компонентов крови

Аутоплазмотрансфузия. Суть метода заключается в том, что у больного перед операцией путем однократного или многократного плазмафереза заготавливается собственная плазма ( нативная, если предполагается ее использовать через 2-5 дней или свежезамороженная- для долгосрочного хранения). К заготовке аутоплазмы прибегают тогда, когда у больного из-за имеющейся анемии невозможно резервировать эритроцитсодержащую аутогенную среду ( кровь, эритроцитную массу) или предполагаемый объем кровопотери не должен превышать 15% ОЦК больного, т.е. не требует переливания эритроцитов. Эвакуация плазмы до 20% от объема циркулирующей плазмы ( ОЦП) больного является безопасной, более того, переносится организмом легче, чем гемоэксфузия : на сутки раньше восстанавливаются показатели гемограммы и протеинограммы, прослеживается тенденция даже к увеличению содержания в крови альбумина, иммуноглобулинов, альфа-липопротеидов. Специальная программа заместительной терапии не проводится, достаточно того количества 0,9% хлорида натрия или лактасола, который используется для разведения эритроцитов перед их реинфузией.

Для приготовления свежезамороженной плазмы ( СЗП ) необходимо иметь бытовую морозильную камеру типа Минск-17. Для максимального сбережения факторов свертывания крови желательно в течение первых двух часов после проведения плазмафереза поместить полученную плазму в морозильную камеру. Спустя 3-4 дня или один раз в неделю после контроля уровня общего белка и альбуминов в крови пациента, можно выполнить следующий сеанс плазмафереза. Одномоментно забирать большие объемы плазмы ( более 20% ОЦП ) опасно, так как это может отрицательно сказаться на функциональном состоянии печени больного (развитие декомпенсированной гипопротеинемии), снижении гемостатического потенциала крови, нарушении гуморального иммунитета.

В настоящее время в клинической практике пользуется популярностью заготовка СЗ аутоплазмы в амбулаторных условиях ( Левченко Л.Б и др.,2001) при подготовки гинекологических больных к плановым операциям.При этом, кроме уже указанных преимуществ использования аутоплазмы, авторы отмечают,что данная трансфузионная среда позволяет отказаться от применения коллоидных кровезаменителей при компенсации операционной кровопотери, что безусловно еще в большей степени снижает риск развития посттрансфузионных реакций, а заготовка СЗП на догоспитальном этапе не ограничивает сроки оперативного лечения и не требует дополнительного пребывания пациента в стационаре.

Абсолютными противопоказаниями к заготовке аутоплазмы являются : тяжелое общее состояние пациента, выраженное истощение ( потеря массы тела более 6%), гипопротеинемия ( общий белок менее 60 г/л ) и диспротеинемия ( содержание альбумина менее 30 г/л), микросфероцитоз.

Аутотрансфузия эритроцитов. Заготовку аутоэритроцитов целесообразно проводить у больных с предполагаемым объемом кровопотери от 10 до 25% ОЦК, при наличии гипопротеинемии и нормальных значениях количества гемоглобина и эритроцитов, с использованием метода криоконсервирования у пациентов, которым предстоят операции на органах грудной клетки и магистральных сосудах. Аутоэритроциты получают путем эксфузии крови у больного в объеме не более 10% ОЦК с последующим ее центрифугированием. В качестве консерванта лучше использовать специальные составы типа CPDA-1, позволяющие хранить полученную эритроцитную массу до 35 суток. Можно разводить эритроциты раствором « Модежель» в соотношении 1:1 для заготовки эритроцитной взвеси. Естественно, что полученных при однократном цитаферезе аутоэритроцитов, для восполнения операционной кровопотери будет недостаточно, поэтому спустя 5-6 дней после контрольного исследования показателей гемограммы можно выполнять повторные сеансы цитафереза.Для более быстрого восстановления количества эритроцитов рекомендуется между сеансами цитафереза вводить внутривенно эритропоэтин два раза в неделю в дозе 600 мг/кг массы тела.

Для полноценного и безопасного восполнения операционной кровопотери заготовленные аутоэритроциты целесообразно сочетать с переливанием таких растворов реологического и объемозамещающего действия, как полиоксидин или волекам ( HАES- steril ).

При заготовке аутоэритроцитов для возмещения кровопотери при операциях на сердце , магистральных сосудах и других оперативных вмешательств с искусственным кровообращением рациональнее использовать метод криоконсервирования, разработанный в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии. Суть методики заключается в следующем: вначале проводится глицеринизация аутоэритроцитов. К полученным эритроцитам ( 125 мл в стеклянном флаконе или 250 мл в полимерном контейнере “Гемакон-500”) струйно, но медленно ( в течение 5 или 10 минут соответственно объему эритроцитов) добавляют равный объем криозащитного раствора ЦНИИГПК-115М и выдерживают при комнатной температуре в течение 15 минут.Затем эту взвесь эритроцитов помещают в электрохолодильник при -25о или -38о С, где и происходит нерегулируемое медленное замораживание. При температуре -25оС срок хранения эритровзвеси ограничен 5 месяцами, а при -38оС — одним годом.

Перед применением эритроциты оттаивают в водяной бане при температуре +42оС — +44оС постоянно покачивая тару — 60 циклов в минуту. Затем следует этап отмывания. Для этого в стеклянный флакон емкостью 500 мл помещают 250 мл оттаявшей эритровзвеси и добавляют 250 мл раствора № 1 ( натрий хлорид- 32 г и вода бидистиллированная до 1 л ) .После перемешивания взвесь центрифугируют в течение 15 минут при 1500 об/мин, супернатант удаляют. К оставшимся 100-125 мл эритроцитов добавляют отмывающий раствор № 2 (натрия хлорид -20 г, вода бидистиллированная — до 1 л) в соотношении 1:1. После перемешивания и экспозиции в течении 5 минут к полученной взвеси добавляют отмывающий раствор №3 ( натрия хлорид — 9 г, вода ±эритроцитов центрифугируется в том же режиме, что и при первом разделении, супернатант удаляют. Затем к размороженным и отмытым аутоэритроцитам добавляют равный объем ресуспендирующего раствора ЦНИИГПК -8в и тщательно перемешивают. Трансфузионная среда готова к применению. Допустимо хранить размороженные и отмытые аутоэритроциты в электрохолодильнике при температуре 4 ± 2 оС не более 24 часов.

Несомненными достоинствами данной методики заготовки аутоэритроцитов является то, что задолго до операции можно резервировать необходимое количество качественной аутогенной среды, позволяющей выполнить практически любую операцию без применения донорской крови. Криоконсервированные эритроциты по своим основным физиологическим параметрам не отличаются от свежезаготовленных эритроцитов, кроме того, практически не содержат свободный калий и лимоннокислый натрий.

Методика криоконсервирования доступна практически для любого лечебного учреждения, имеющего в своей структуре ОПК.

Комбинированные варианты АГТ. В первую очередь следует иметь ввиду, что для заготовки большего объема аутогенных трансфузионных сред можно воспользоваться методом однократной эксфузии в предоперационном периоде (заготавливается аутокровь или аутоэритроциты, аутоплазма), сочетая его с заготовкой аутокрови на операционном столе. Такая комбинация позволяет резервировать 20-30% ОЦК больного, что вполне достаточно для возмещения кровопотери в объеме до 40% ОЦК.

Возможно сочетание любого варианта АГТ с реинфузией крови. Однако, в настоящее время принято проводить реинфузию по следующей схеме: Кровь собирается из серозной полости или операционной раны , фильтруется ( в качестве фильтра можно использовать 8 слоев марли) и помещается во флакон с консервантом «Глюгицир» в соотношении 4:1. Даже при наличии в плазме собранной крови повышенного содержания свободного гемоглобина ( макроскопически плазма окрашена в розовый цвет) нет оснований для отказа от использования этой среды, ибо необходимо данную кровь центрифугировать в течение 20 минут при скорости вращения ротора центрифуги 1800-2000об/ мин. Далее удаляется непригодная для реинфузии плазма, а сохранившиеся аутоэритроциты дважды отмываются 0,9% раствором хлорида натрия (отмы- вание эритроцитов проводится по общепринятой методике). Отмытые эритроциты можно развести любым базисным солевым раствором ( лактасол, Рингер-лактат или 0,9% хлорид натрия) в соотношении 1:1 либо для усиления объемозамещающего и реологического эффектов используются коллоидные растворы ( 5% альбумин, реополиглюкин, модежель).Любой вариант сочетания аутогенных трансфузионных сред предпочтительнее переливанию донорской крови и ее компонентов. Однако в реальной клинической практике могут сложиться обстоятельства таким образом, что имеющейся аутогенной среды недостаточно для восполнения операционной кровопотери. В такой ситуации прибегают к варианту сочетания аутогенных и аллогенных трансфузионных сред, т.е. невосполненная кровопотеря аутокровью компенсируется переливанием донорской крови или ее компонентов. Чаще используют донорскую эритроцитную массу или отмытые эритроциты, т.к. эта среда дает меньше осложнений , связанных с переливанием несовместимых антигенных структур.

Таким образом, используя перечисленные выше способы заготовки аутокрови и оптимальные варианты сочетания различных трансфузионных сред у подавляющего большинства пациентов ( по нашим данным 80-90% больных нуждающихся в плановом оперативном лечении ) операционная кровопотеря может быть восполнена полноценной трансфузионной средой — аутокровью.