Узловой зоб и гемоглобин

Щитовидная железа располагается на шее в области адамова яблока. Её задача – синтез йодсодержащих гормонов. О состоянии железы судят по количеству этих гормонов в крови, а также по данным осмотра методом пальпации (ощупывания). Чаще всего эти показатели взаимосвязаны, но иногда гормональный уровень не меняется вслед за изменениями в состоянии железы. Задача врача в такой ситуации – разобраться, почему узлы в щитовидке растут, а гормоны в норме.

Как проявляется зоб, если выработка гормонов нормальная

Клетки щитовидной железы – тиреоциты – образуют однородную по структуре ткань. Только при микроскопическом исследовании видно, что тиреоциты группируются по фолликулам – независимым объединениям. Внутри этих фолликулов находится гелеобразная жидкость – коллоид. Здесь и происходит синтез различных веществ. Одно из них (тиреоглобулин) может вызывать рост размеров фолликула. Так возникает узловое образование, или зоб. При пальпации он проявляется как небольшое уплотнение.

Зоб больших размеров видно без обследований, он выглядит как шишка под кожей.

Узел щитовидной железы при нормальных гормонах не вызывает изменений в состоянии здоровья. Но само образование можно заметить, ведь увеличение железы приводит к:

• ощущению, что воротник привычной одежды начал давить на горло;
• першению, беспричинному кашлю;
• постоянному чувству кома в горле без симптомов болезни или нервного расстройства.

При появлении этих симптомов лучше посетить эндокринолога, чтобы обследовать железу методом пальпации. Ощупав щитовидку, врач определяет ее неоднородность или увеличение.

Что показывают лабораторные анализы и УЗИ

Если при пальпации выявили зоб, врач направляет сдать кровь на ТТГ, Т3 и Т4 (тиреотропный гормон, трийодтиронин и тироксин соответственно), а также пройти инструментальное обследование. Гормональные показатели могут быть в норме, а узлы хорошо видны при обследовании путем УЗИ – они выглядят светлым пятном. С помощью ультразвукового сканирования можно определить образования, даже если они меньше 1 см и не были обнаружены при пальпации.

Если зоб достиг 3 см, будет рассматриваться вопрос о его удалении. В этом случае под контролем УЗИ проводят биопсию – берут часть узла тонкой иглой и рассматривают под микроскопом. Биопсия определяет доброкачественную или злокачественную природу новообразования.

Возможные заболевания щитовидной железы без отклонений в гормонах

Узел в щитовидной железе без изменения уровня ее гормонов в крови – признак одного из двух заболеваний:

• Узловой зоб или диффузный. Вторичная патология, которая возникает из-за аденомы, онкологических новообразований. Ткань железы увеличивается в объеме, ее поверхность теряет однородную структуру.
• Токсический зоб. Еще одна патология, которая возникает из-за наследственной предрасположенности, а узел формируется из-за дефицита йода, перенесенных болезней или приема лекарственных препаратов.

Большинство пациентов с токсическим зобом – женщины старше 50 лет. Причины этого не установлены, но людям, входящим в группу риска, показаны регулярные проверки железы у эндокринолога. Эта мера профилактики выявит образования на ранних стадиях.

Насколько опасны узлы

Как и любые патологии щитовидной железы, узлы опасны. Возможные сценарии при их росте:

• Гиперфункция щитовидной железы – тиреотоксикоз. Даже если в момент обнаружения зоба гормоны щитовидной железы были в норме, при дальнейшем его росте есть риск увеличения уровня трийодтиронина и тироксина. Это грозит снижением массы тела, сердечными патологиями, болезнями нервной системы.
• Перерождение в онкологическое образование. Опухоль потребуется вырезать, а в дальнейшем принимать лекарства для предотвращения метастазов. Если они появятся – срок жизни человека существенно сокращается.
• Рост и увеличение давления на горло с последующей блокировкой трахеи. Из-за того, что при увеличении нароста человек не может дышать, врачи удаляют образования больше 3 см.

Чтобы предотвратить эти сценарии, зоб нужно лечить сразу после диагностики, а не ждать разрастания и новых проблем.

Как лечить узел щитовидной железы препаратами

Узлы в щитовидной железе лечатся радиоактивным йодом 131, специальными гормональными препаратами (Мерказолил, Пропицил), йодидом калия и их комбинированием. Эндокринолог подбирает схему индивидуально, учитывая имеющиеся противопоказания и ограничения пациента. Медикаментозная терапия ограничивает рост и приводит к постепенному рассасыванию шишки.

При пониженной выработке йодсодержащих веществ назначают заместительную терапию (Левотироксин, Эутирокс).

Когда нужна операция

Хирургическое вмешательство показано в трех случаях:

• Онкологическая природа узла. В этом случае новообразование должно быть удалено сразу после диагностики, ведь потеря времени при онкологии создает угрозу жизни.
• Киста. Если гормоны в норме, узел может быть кистой, то есть капсулой с жидкостью. В этом случае с помощью иглы проводится откачка содержимого. Специальный препарат, введенный при такой операции, постепенно растворяет оболочку кисты.
• Слишком большой размер узла. Из-за риска перекрытия дыхательных путей узел больше 3 см подлежит удалению.

Народные методы лечения

Не доверяя официальной медицине, многие ищут, как лечить узлы щитовидки народными средствами. На самом деле при образовании узла такое лечение – потеря времени. Некоторые методы, такие, как грелки, компрессы и массажи, еще и опасны для здоровья и жизни.

Единственное, что может сделать человек сам, – сочетать лечебную программу со специальной диетой. Подбирают ее диетолог и эндокринолог. Диета даст организму нужные питательные вещества, но при этом не спровоцирует появление новых узлов. Лечебная гимнастика ускорит восстановление после операции. Подбирает ее физиотерапевт, руководствуясь физическими показателями пациента и противопоказаниями.

Может ли узел в щитовидной железе рассосаться

Самостоятельно рассосаться могут только узлы меньше 0,5 см. Для этого потребуется изменить образ жизни: переехать из запыленного, загазованного района, снизить нервную нагрузку, поменять режим питания на сбалансированную диету. Образования больших размеров самостоятельно не пройдут.

Если появились узлы в щитовидке, а гормоны в норме – у человека выявляют один из двух видов зоба. Лечение нужно начинать как можно раньше. Не затягивая с визитом к врачу, человек снижает риск развития онкологического образования или дыхательной недостаточности. При малых размерах узлов можно не доводить дело до хирургического вмешательства, ограничившись медикаментозным лечением.

Узловой зоб включает в себя множественные заболевания щитовидной железы, для которых свойственно возникновение в ней узлов, различных как по происхождению и размеру, так и по морфологическому составу.[8]

Узловой зоб представлен в виде объёмных образований, которые возникают в щитовидной железе и являются самостоятельными, отдельными заболеваниями.

Данная патология достаточно распространена и возникает примерно у 40-50% всего взрослого населения, причём у женщин он возникает в 2-4 раза чаще, чем у мужчин.

При прощупывании щитовидной железы можно выявить только образование в диаметре более 10 мм. Мелкие же узлы обнаруживаются лишь при проведении специальных методов обследования. Также возможно формирование многоузлового зоба — возникновение более одного узла в щитовидной железе.

Проверка на наличие узлового зоба необходима для того, чтобы исключить развитие рака щитовидной железы.[3][4]

Причины возникновения узлового зоба в щитовидной железы до настоящего времени остаются загадкой и не изучены в полном объёме. По данным нескольких авторов, основной причиной возникновения узлов в щитовидной железе являются разного рода генетические мутации. Этим же обуславливается возникновение аденомы (доброкачественного новообразования) и медуллярного рака щитовидной железы. Недостаточное количество йода в почве и воде может привести к возникновению коллоидного зоба. В регионах с недостатком йода часты случаи многоузлового зоба с проявлениями гипертиреоза (избыточного уровня гормонов щитовидной железы — иначе его именнуют тиреотоксикозом). В районах с высоким уровнем радиоактивного загрязнения окружающей среды часто встречающимся заболеванием является рак щитовидной железы.[7][10][12]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

В течение долгого времени узловой зоб никак себя не проявляет. Щитовидная железа, как правило, увеличивается неравномерно и несимметрично. Чаще всего обращает на себя внимание явный косметический дефект в районе шеи, ощущение сдавления шеи, симптоматика тиреотоксикоза.

Небольшие узлы (до 2 см) клинически себя не проявляют и обнаруживаются случайно. Однако, если узел достигает больших размеров, появляется косметический дефект, представленный опухолью на передней поверхности шеи, а у некоторых больных имеют место быть компрессионные симптомы, обусловленные смещением или сдавлением трахеи. Такие пациенты жалуются на возникновение неприятных ощущений при глотании и першения в горле. Осиплость голоса говорит о смещении гортанного возвратного нерва, характерное для рака щитовидной железы. Опухоль, выходящая за пределы капсулы, способна прорасти в возвратный нерв.

Самые частые жалобы, которые возникают у пациентов:

• ощущение «кома» в горле;
• постоянная осиплость голоса;
• постепенно нарастающее затруднение дыхания;
• продолжительный сухой кашель;
• частые приступы удушья.

Эти симптомы возникают из-за постоянного сдавления трахеи щитовидной железой. При сильном увеличении железы возникает смещение и сдавление пищевода, затрудняющее глотание. В редких случаях при сдавлении зобом сосудов появляется головокружение и шум в ушах. Появление неприятных ощущений и болезненности в области узла являются признаками быстрого роста узла либо возникновения воспаления или кровоизлияния.

Образование узлового зоба щитовидной железы чаще всего протекает без нарушения её функции, однако может возникнуть гипертиреоз или гипотиреоз — недостаток или избыток гормонов щитовидной железы. Гипотериоз проявляется:

• склонностью к появлению бронхита, пневмонии, ОРВИ;
• болью в районе сердца, гипотонией;
• сонливостью и депрессией;
• желудочно-кишечными расстройствами (тошнотой, снижением аппетита, метеоризмом);
• сухостью кожи, выпадением волос, снижением температуры тела;
• возможной задержкой роста и умственного развития у детей;
• возможными расстройствами менструального цикла, самопроизвольными абортами и даже бесплодием у женщин;
• вероятным снижением либидо и потенцией у мужчин.

Гипертериоз при узловом зобе характеризуется:

• незначительным повышением температуры (длительным субфебрилитетом);
• дрожью в руках;
• бессонницей;
• раздражительностью;
• постоянно испытываемым чувством голода и снижением веса;
• тахикардией, смещением глазного яблока (экзофтальмом) и другими признаками.[10][16][18][20]

Дефицит йода в организме способствует снижению синтеза тиреоидных гормонов (Т3, Т4), вырабатываемых щитовидной железой. В то же время происходит компенсаторное увеличение синтеза тиреотропных гормонов в гипоталамусе (ТТГ). Выброс этих гормонов начинает стимулировать клетки щитовидной железы. Некоторые тиреоциты приобретают повышенную чувствительность к стимулирующим воздействиям, что вызывает их неконтролируемый рост. Локально увеличенные фолликулы («мешочки») образуют так называемый узловой зоб.

Существуют различные классификации узлового зоба. По характеру и происхождению выделяют:

• эутиреоидный;
• коллоидный;
• пролиферирующий;
• диффузно-узловой (смешанный) зоб;
• доброкачественные и злокачественные опухолевые узлы (фолликулярная аденома щитовидной железы, рак щитовидной железы).

Среди всех перечисленных типов узлового зоба злокачественные образования выявляются в 5-7% случаев. К ним относятся:

• фолликулярный рак;
• папиллярный, медуллярный рак;
• недифференцированные формы рака (анапластический рак щитовидной железы).

Помимо прочего, в щитовидной железе могут образоваться псевдоузлы — воспалительные инфильтраты и другие узлоподобные изменения. Подобная патология возникает по причине подострого и хронического аутоиммунного воспаления щитовидной железы (тиреоидита), а также из-за других заболеваний данного органа. Нередко при выявлении узлов можно обнаружить кисты щитовидной железы.

По количеству узлообразований узловой зоб подразделяется на:

• солитарный (единичный) узел щитовидной железы;
• многоузловой зоб;
• конголомератный узловой зоб, представленный в виде объёмного образования, состоящего из нескольких узлов, спаянных между собой.

Также существует две классификации степени тяжести узлового зоба: одна из них была предложена О.В. Николаевым в 1955 году, другая принята ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) в 2001 году.[6][13][18]

Так, по О.В. Николаеву выделяют шесть степеней заболевания в зависимости от размера зоба:

• 0 степень — щитовидную железу не получается определить ни при визуальном осмотре, ни при пальпации;
• 1 степень — щитовидная железа не визуализируется, но её можно определить при пальпации;
• 2 степень — щитовидную железу можно визуально заметить по время глотания;
• 3 степень — зоб становится явным, контур шеи увеличивается;
• 4 степень — визуально заметный зоб деформирует шею;
• 5 степень — щитовидная железа увеличена и сдавливает соседние органы.

По классификации ВОЗ различают три степени узлового зоба:

• 0 степень — зоб не обнаруживается;
• 1 степень — зоб пальпируется, но не визуализируется, размер одной или двух долей щитовидной железы больше чем дистальная фаланга большого пальца больного;
• 2 степень — зоб пальпируется и визуально заметен.

Травма возвратного гортанного нерва является основным и непоправимым осложнением, которое встречается, по некоторым данным, примерно в 5% случаев. Оно может привести к парезу или параличу голосовых связок:

• травма одного возвратного нерва приводит к осиплости голоса или утрате его звучности (афонии). Но при этом в течение 6-12 месяцев возможно восстановление голоса после занятий с фониатром.
• травма двух возвратных нервов приводит к смещению голосовых связок в сторону средней линии, при этом восстановление голоса становится невозможным.

На рисунке возвратный гортанный нерв изображён жёлтым цветом.

Гипопаратиреоз развивается 0,5-3% случаев. Чаще всего это происходит по причине нарушения кровоснабжения или удаления околощитовидных желёз, в результате чего развивается недостаточность кальция. При этом осложнении основными жалобами пациентов являются:

• ощущение покалывания в кончиках пальцев;
• парестезии (ощущение жжения, мурашек);
• в тяжёлых случаях возможны судороги, вплоть до тетании (повышенной нервно-мышечной возбудимости).

Кровотечение развивается менее чем в 1% случаев. Риск кровотечения наиболее высок в раннем послеоперационном периоде. Главным симптомом при кровотечении является не острая кровопотеря, а дыхательная недостаточность. Это происходит из-за того, что гематома, находящаяся в замкнутом пространстве, вызывает сильное давление на возвратные гортанные нервы и трахею. При данном осложнении необходимо экстренная помощь: немедленное раскрытие раны для устранения сдавления (декомпрессии), повторная интубация трахеи и остановка кровотечения.

Трахеомаляция — самое редкое осложнение узлового зоба, которое приводит к истончению и размягчению колец трахеи. Оно возникает из-за длительного постоянного давления.

Диагноз узлового зоба устанавливается на основании результатов осмотра, пальпации щитовидной железы, а также ультразвукового исследования (УЗИ) и других лабораторных исследований.

На консультации врач-эндокринолог производит пальпацию щитовидной железы. Это необходимо для того, чтобы выявить наличие или отсутствие узлообразований.

Проведение УЗИ является следующим обязательным этапом. Данный метод диагностики — самое распространённое исследование, применимое ко всем заболеваниям щитовидной железы. Если на УЗИ выявляются какие либо образования более 1 см в диаметре, то возникает необходимость в проведении пункционной биопсии этого узла с целью уточнения характера этого образования (является ли оно доброкачественным или злокачественным).[14] При этом диагностическая пункция осуществляется под контролем ультразвука.

Для оценки функциональной активности данного образования и всей железы в целом необходимо определить уровень гормонов ТТГ, Т3 и Т4.

Дополнительно выполняется рентгенография пищевода и грудной клетки с пассажем бария с целью определения повышенного сдавления трахеи извне. При должном оснащении больницы возможно проведение компьютерной томографии и сцинтиграфии.

Существует множество различных подходов лечения узлового зоба. Так, принято считать, что узловой коллоидный пролиферативный зоб не нуждается в специальном лечении.

В случае, если функции щитовидной железы не нарушены, риск сдавления и косметические дефекты отсутствуют, а объём узлового зоба небольшой, будет достаточно динамического наблюдения эндокринолога. Однако тенденция быстрого роста узлообразования (более чем на 5 мм за 6 месяцев) требует применения более активной тактики лечения. В таком случае терапия узлового зоба может проводиться при помощи супрессивного лечения тиреоидными препаратами, радиоактивным йодом, частичного или полного удаления щитовидной железы (гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии).

В последнее время остаётся открытым вопрос о необходимости применения какой-либо терапии при коллоидных узлах размером до 4 см без клинических проявлений.

Основной задачей консервативного лечения гипо- и эутиреоидных форм является поддержание уровня ТТГ в пределах нормы с помощью препаратов группы Levоthyrоxine sоdium (левотироксин натрия). Однако результаты исследования свидетельствуют о положительной тактике данного лечения лишь в 10-15% случаев.

Хирургическое лечение узлового зоба показано при:

• невозможности исключения рака щитовидной железы;
• быстром росте узла (более 6 мм за полгода);
• выявленной фолликулярной опухоли (на основании результатов биопсии щитовидной железы);
• подозрении на папиллярный рак;
• компрессии;
• косметическом дефекте.

Альтернативой оперативного лечения является терапия радиоактивным йодом (131I), проводимая согласна показаниям. Адекватно подобранная доза способна привести к небольшой редукции узлового зоба. Однако данный метод недостаточно широко распространён.

Помимо прочего существуют различные методы малоинвазивной деструкции узлов щитовидной железы (этаноловая аблация и другие), но они применяются довольно редко и требуют дальнейшего изучения.

Оперативная терапия

«Золотым стандартом» лечения узлового эутиреоидного зоба является хирургическое лечение — гемитиреоидэктомия и тиреоидэктомия. Оперативное лечение проводится под общим наркозом. Это позволяет достичь хорошей релаксации пациента, а также избежать негативной стрессовой реакции больного, которая может помешать хирургу во время проведения операции.

Во время оперативного вмешательства производится освобождение возвратного гортанного нерва от сдавливающих факторов (микрохирургический невролиз) до места его впадения в гортань. Это позволяет избежать такого серьёзного осложнения, как повреждение этого нерва или его веточек в процессе операции. При повреждении возвратного гортанного нерва (ВГН) развивается его парез, что приводит к осиплости голоса, затруднению при дыхании и требует длительного лечения в последующем.

Во время операции в большинстве случаев используется гармонический скальпель, в значительной степени уменьшающий кровоточивость тканей щитовидной железы и количество шовного материала в ране, тем самым благоприятно влияя на её заживление. При необходимости оперативное вмешательство производится с использованием оптического увеличения операционного поля.

В условиях хирургического отделения дорожной больницы СКЖД г. Ростов-на-Дону ежегодно выполняется около 370 операций на щитовидной железе, при этом около 12-14% из них составляют пациенты с диффузно-токсическим зобом. Учитывая высокую сложность подобных вмешательств, все операции производятся с использованием операционных увеличительных оптических систем, при этом ход ВГН прослеживается на всём протяжении, а также обязательно визуализируются паращитовидные железы. Помимо прочего, применяются разработанные оригинальные технические приёмы, которые оптимизируют методику выделения ВГН при увеличении размеров основной и добавочной доли щитовидной железы.[15] Величина и размеры кожного разреза планируются до операции с учётом предполагаемого объёма хирургического вмешательства.[18] Пересечение коротких мышц шеи выполняется при значительном увеличении размеров щитовидной железы.

При значительно увеличенных размерах доли щитовидной железы и её бочкообразном строении стандартная техника удаления данной железы и выделения ВГН неприменима по причине глубокого залегания нерва в трахеопищеводной борозде. В таком случае увеличенная доля препятствует визуализации ВГН. В связи с этим стоит проводить операцию в следующей последовательности:

• пересечение срединной вены, перешейка, верхней щитовидной артерии с соблюдением приёма атравматичности наружной ветви ВГН;
• переход к стандартной технике выделения ВГН, ориентируясь на ход нижней щитовидной артерии.

С ещё более сложной ситуацией хирурги сталкиваются при значительном увеличении добавочной доли щитовидной железы (бугорка Zuckerkandel). При таком варианте строения железы ВГН проходит в борозде между основной и добавочной долей, а вывихивание железы не позволяет выделить ВГН на протяжении. При таком варианте строения рекомендуется начинать операцию так же, как и при бочкообразном строении доли:

• пересечение срединной вены, перешейка и верхней щитовидной артерии;
• вытяжение (тракция) основной и добавочных долей с помощью держалок под углом 90°.

Проведение такой аккуратной диссекции тканей (приём бабочки) способствует визуализации ВГН (наглядно это представлено на рисунки ниже).

На этом этапе технически безопасным становится рассечение фрагмента щитовидной железы между основной и добавочной долей, после чего уже под контролем ВГН на всём протяжении удаляются основная и добавочная доли щитовидной железы (отделение щитовидной железы представлено на. рисунке ниже).

Техника выделения ВГН очень важна не только для возможности удаления доли щитовидной железы без последствий, но и для более точной визуализации и сохранения паращитовидных желёз, находящихся вблизи нерва. Применение описанных техник помогает значительно снизить частоту возникновения осложнений в послеоперационном периоде.[18]

Говорить о прогнозе заболевания возможно только после определения характера узлового зоба (является ли он доброкачественным или злокачественным):

• если заключение исследования свидетельствует о коллоидном узле, то прогноз относительно благоприятный и риск возникновения в нём злокачественной трансформации крайне низок;
• если же данные исследований указывают на наличие злокачественног?